Бланки: Справка о постоянном местопребывании (с 22 марта 2007 года)



Приложение 3
к Инструкции о порядке применения международных договоров об избежании двойного налогообложения, заполнения и представления налоговой декларации (расчета) по налогу на доходы иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство
05.02.2007 № 21


От _________ № _________________________



СПРАВКА
о постоянном местопребывании
Residence Certificate



I. Информация о заявителе
Claimant







Наименование организации
Name of business
Учетный номер плательщика
Identification number












Название регистрационного или идентификационного документа о государственной регистрации
Name of the registration document
Номер
Number
Дата выдачи
Date of issue
Срок действия
Date of expiry
















Улица, номер
Street, No.
Почтовый индекс
Postal code
Город
City
Страна
Country


II. Подтверждение компетентного органа Республики Беларусь
Certificate of the competent authority of the Republic of Belarus



Настоящим подтверждается, что указанный плательщик является (являлся) лицом с постоянным местопребыванием в Республике Беларусь в значении статьи 4 Соглашения (Конвенции) об избежании двойного налогообложения между Республикой Беларусь и ___________________________________________________________________

By this I certify that the taxpayer mentioned is (was) a resident of the Republic of Belarus within the meaning of Article 4 of the Double Taxation Agreement (Convention) between the Republic of Belarus and
______________________________________________________________________________


Справка действительна на _________ налоговый год (или указывается период).

The Certificate is valid during ________ tax year (or state the period of validity).



Начальник (заместитель начальника)
инспекции Министерства по налогам
и сборам Республики Беларусь по _______________
___________ ___________________
Head (Deputy Head)
of the Tax Inspection of the
Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus
(подпись )
(signature)
(инициалы, фамилия)
(name)

Печать/Stamp