Бланки: Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности

Приложение 1
к Правилам безопасности труда на судоходных гидротехнических сооружениях
30.06.2003 № 28

_________________________________________________________________
(наименование организации, структурного подразделения)

НАРЯД-ДОПУСК № ________
на производство работ повышенной опасности

1. Ответственному исполнителю работ _______________________________________

(должность, профессия,

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

поручается с бригадой в составе ________ человек выполнить следующие работы:

________________________________________________________________________________

(наименование работ, место их проведения)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Средства производства, необходимые для производства работ:

материалы ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

оборудование (механизмы) _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

инструменты, приспособления ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

средства коллективной защиты ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

средства индивидуальной защиты _________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. При подготовке и производстве работ необходимо обеспечить следующие меры безопасности: __________________________________________________________________

(указываются мероприятия и средства

________________________________________________________________________________

по обеспечению безопасности труда)

4. Особые условия производства работ: _____________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Приложение: ____________________________________________________________

(наименование схем, чертежей,

________________________________________________________________________________

другой технической документации)

6. Начало работы в ____ ч ______ мин __________________________

(дата)

Окончание работы в ____ ч ______ мин __________________________

(дата)

7. Ответственным руководителем работ назначается __________________________

(должность,

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

8. Наряд-допуск выдал

_________________________________ _____________ ___________________

(должность лица, выдавшего наряд) (подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

9. Наряд-допуск принял.

Ответственный руководитель работ _____________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

10. Состав бригады, отметка о прохождении членами бригады целевого инструктажа по охране труда:

Фамилия, имя, отчество работника Профессия работника, квалификационный разряд по профессии С условиями работы ознакомлен, целевой инструктаж по охране труда прошел
подпись дата
1
2

11. С условиями работы ознакомил ответственного исполнителя работ и членов бригады, целевой инструктаж по охране труда с ними провел.

Ответственный руководитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

12. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил.

Ответственный исполнитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

13. Рабочее место (место производства работ) и условия работы проверены, меры безопасности, указанные в пунктах 3, 4, обеспечены.

Ответственный руководитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

14. Работать разрешаю.

Ответственный руководитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

15. Работа начата в ______ ч _____ мин ________________________

(дата)

Ответственный руководитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

16. Изменения в составе бригады:

Дата Фамилия, имя и отчество, профессия работника, выведенного из состава бригады Фамилия, имя и отчество, профессия работника, введенного в состав бригады Результаты проведения целевого инструктажа по охране труда
подпись ответственного руководителя работ подпись работника

17. Работы выполнены в соответствии с заданием, материалы, инструменты и приспособления убраны, рабочее место проверено, состав бригады выведен с места производства работ.

Наряд-допуск закрыт в _____ ч _____ мин ____________________________

(дата)

Ответственный исполнитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Ответственный руководитель работ _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)