Бланки: Акт о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте

Приложение
к Положению об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках
13.01.1999

Место углового штампа
предприятия (перевозчика)

АКТ N _____
о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте

Настоящим актом подтверждается, что гражданин _____________________________

(фамилия, имя,

________________________________________________________________________________

отчество)

паспорт: серия _______ N _______________ выдан _________________________________

проживающий по адресу __________________________________________________________

являясь пассажиром автотранспортного средства __________________________________

(марка;

________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер)

принадлежащего _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, адрес)

перевозился(лась) по проездному документу (или страховой полис) серии ____________________ N ______________ рейсом N ____ из _________________________

Место, дата и время несчастного случая _________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кем оказана первая медицинская помощь и куда пострадавший был направлен на дальнейшее лечение _____________________________________________________________

(наименование медицинского

________________________________________________________________________________

учреждения, адрес места расположения)

Перевозка пассажира указанным автотранспортным средством застрахована в страховой компании _____________________________________________________________

(наименование, адрес)

________________________________________________________________________________

в соответствии с договором N _______ от «___» _________________ _______ г.

Выдан страховой полис _________________________________________

Перевозчик (страхователь) _________________ ___________________

(подпись) (И.О.Фамилия)

М.П.

«___» ________________ ______ г.