Бланки: Акт о несчастном случае с пассажиром на автомобильном транспорте
Приложение к Положению об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках 13.01.1999 |
Место углового штампа АКТ N _____ Настоящим актом подтверждается, что гражданин _____________________________ (фамилия, имя, ________________________________________________________________________________ отчество) паспорт: серия _______ N _______________ выдан _________________________________ проживающий по адресу __________________________________________________________ являясь пассажиром автотранспортного средства __________________________________ (марка; ________________________________________________________________________________ государственный регистрационный номер) принадлежащего _________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, адрес) перевозился(лась) по проездному документу (или страховой полис) серии ____________________ N ______________ рейсом N ____ из _________________________ Место, дата и время несчастного случая _________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Кем оказана первая медицинская помощь и куда пострадавший был направлен на дальнейшее лечение _____________________________________________________________ (наименование медицинского ________________________________________________________________________________ учреждения, адрес места расположения) Перевозка пассажира указанным автотранспортным средством застрахована в страховой компании _____________________________________________________________ (наименование, адрес) ________________________________________________________________________________ в соответствии с договором N _______ от «___» _________________ _______ г. Выдан страховой полис _________________________________________
Перевозчик (страхователь) _________________ ___________________ (подпись) (И.О.Фамилия) М.П. «___» ________________ ______ г. |