Бланки: Заявление на выплату страховой суммы Onliner

Бланки: Заявление на выплату страховой суммы

                                                Приложение 1                                               к Инструкции о порядке                                               осуществления страховых                                               выплат при наступлении                                               страховых случаев                                               по обязательному                                               государственному                                               страхованию судебных                                               исполнителей                                               24.11.2003 № 156/29                                         Директору ______________________                                      обособленного подразделения                                      Белгосстраха по ________________                                                      (область, район)                                      ________________________________                                          (фамилия, имя, отчество)                                      проживающего по адресу: ________                                      ________________________________                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                      НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ          Прошу выплатить страховую сумму в связи с _____________________                                                     (указывается  ____________________________________________________________________                      характер страхового случая)  Ранее получал страховую сумму ______________________________________                                               (да, нет)  в связи с __________________________________________________________                    (указывается характер страхового случая,  ____________________________________________________________________                дата получения и размер страховой суммы)  К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________     «__» _____________ 20__ г.                       ___________________                                                   (подпись заявителя)                                      Отметка судебного органа                                   ___________________________________                                   (инициалы, фамилия застрахованного)                                    гибель (смерть), увечье, ранение,                                     телесные повреждения, иной вред                                      здоровью наступили (получены)                                        при исполнении служебных                                              обязанностей                                              ___________________________                                           (подпись председателя суда)                                           М.П.