Бланки: Сведения о полученных доходах

Бланки: Сведения о полученных доходах

                                     Приложение 1                                    к Инструкции о порядке исчисления                                    совокупного дохода на члена семьи                                    при назначении пособий на детей                                    30.12.2004 № 166/190                                  СВЕДЕНИЯ                         О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ                              в 200__ году                     Ф.И.О. ______________________                     Адрес _______________________     Сообщаю, что мой доход и доход членов семьи в 200__ г. составил:     |—————————————————————————————————–———————————–————————————————————¬  |           Виды доходов          |   Доход   |     Документы,     |  |                                 |————–——————|   подтверждающие   |  |                                 |мой |членов|размер дохода (дата,|  |                                 |    |семьи |  номер, кем выдан) |  |—————————————————————————————————+————+——————+————————————————————|  |1. Заработная плата, премии,     |    |      |                    |  |вознаграждения, пособия, пенсии  |    |      |                    |  |—————————————————————————————————+————+——————+————————————————————|  |2. Доходы от крестьянского       |    |      |                    |  |(фермерского) хозяйства,         |    |      |                    |  |предпринимательской деятельности,|    |      |                    |  |личного подсобного хозяйства     |    |      |                    |  |—————————————————————————————————+————+——————+————————————————————|  |3. Алименты                      |    |      |                    |  |—————————————————————————————————+————+——————+————————————————————|  |4. Другие доходы:                |    |      |                    |  |—————————————————————————————————+————+——————+————————————————————|  |                                 |    |      |                    |  |—————————————————————————————————+————+——————+————————————————————|          Правильность указанных сведений подтверждаю. Об ответственности  за предоставление недостоверных данных предупрежден.     __________________    личная подпись  «___» ___________ 200__ г.