Приказ Белорусского бюро по транспортному страхованию от 12 октября 2000 г. № 27-од

Стр. 12

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |

                         ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН          Страховщик обязан  возместить  вред,  причиненный  потерпевшему  вследствие  ДТП,  произошедшего  в  течение  срока  действия данного  полиса  и  виновником  которого  является   водитель   транспортного  средства,   обозначенный   в   данном   полисе.  Выплата  страхового  возмещения   регулируется    законодательством    об    обязательном  страховании   гражданской  ответственности  владельцев  транспортных  средств страны, где произошло ДТП.       Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных  сумм  к  юридическому  или  физическому  лицу,  если  после  выплаты  страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим  были предоставлены заведомо ложные  сведения,  повлекшие  увеличение  суммы  вреда  или  необоснованную  выплату.  Страхователь обязан при  заключении договора страхования представить  страховщику  информацию  обо   всех   известных  ему  обстоятельствах,  имеющих  существенное  значение для оценки страхового риска.     С условиями страхования ознакомлен.     ______________________________        ______________________________      (подпись страхователя)                   (подпись агента)                                                                 Оригинал                                    ПОЛИС         обязательного страхования гражданской ответственности      владельцев транспортных средств на территории стран - членов                        системы "Зеленая карта"     --------------------------------------------¬--------------------------------¬  ¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ                        ¦¦4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ ¦  ¦                                           ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА           ¦  ¦         С                     ПО          ¦¦                               ¦  ¦ Число   Месяц  Год     Число  Месяц  Год  ¦¦                               ¦  +-------T------T----¬   -------T------T-----+¦      BY / /        №          ¦  +-------+------+-----   L------+------+-----+¦                               ¦  ¦              ВКЛЮЧИТЕЛЬНО                 ¦¦                               ¦  +-------------------------------------------++-------------------------------+  ¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО      ¦¦ ТИП*  |6. МАРКА И МОДЕЛЬ      ¦  ¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦       |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА*¦  ¦                                           ¦¦       |                       ¦  L--------------------------------------------L--------------------------------     ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.     -------------------------------------------------------------------¬  ¦  A     B    CY     CZ     D   DK     E    EST    F    FIN    GB  ¦  ¦                                                                  ¦  ¦ GR     H     I    IRL    IS    L    LT     LV    M     N     NL  ¦  ¦                             ------T-----T-----T-----T-----T------+  ¦  P    PL     S     SK   SLO ¦ CH  ¦ AL  ¦ AND ¦ BG  ¦ BIH ¦ \BY/ ¦  +-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+  ¦ HR  ¦ IL  ¦ IR  ¦  MA ¦  MD ¦ MK  ¦ RO  ¦ SCG ¦ TN  ¦  TR ¦  UA  ¦  L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------     7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ/  ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:     ------------------------------------T------------------------------¬  ¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ      ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА        ¦  ¦ОРГАНИЗАЦИИ                        ¦                              ¦  ¦                                   ¦                              ¦  +------------------------T----------+------------------------------+  ¦10. СТРАХОВАЯ СУММА     ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ,         ¦  ¦                        ¦ОТЧЕСТВО АГЕНТА                          ¦  ¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ      ¦                                         ¦  ¦ПРЕБЫВАНИЯ              ¦                                         ¦  ¦                        ¦                                         ¦  +------------------------+                                         ¦  ¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ    ¦                                         ¦  ¦                        ¦         Число  Месяц  Год   Часы  Минуты¦  ¦                        ¦ДАТА,  -------T------T------T-----T------+  ¦                        ¦ВРЕМЯ  L------+------+------+-----+------+  L------------------------+------------------------------------------                            ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН          Страховщик обязан  возместить  вред,  причиненный  потерпевшему  вследствие ДТП,  произошедшего  в  течение  срока  действия  данного  полиса   и   виновником  которого  является  водитель  транспортного  средства,  обозначенный  в   данном   полисе.   Выплата   страхового  возмещения    регулируется    законодательством    об   обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельцев   транспортных  средств страны, где произошло ДТП.       Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных  сумм  к  юридическому  или  физическому  лицу,  если  после  выплаты  страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим  были  представлены  заведомо  ложные сведения,  повлекшие увеличение  суммы вреда или  необоснованную  выплату.  Страхователь  обязан  при  заключении  договора  страхования представить страховщику информацию  обо  всех  известных  ему  обстоятельствах,   имеющих   существенное  значение для оценки страхового риска.     С условиями страхования ознакомлен.     ______________________________        ______________________________      (подпись страхователя)                   (подпись агента)                                               Приложение 6                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                   ______________________________________                                 (наименование страховой организации)                                ______________________________________                                (фамилия, имя, отчество (наименование)                                ______________________________________                                          и адрес заявителя)                                ______________________________________                                  ЗАЯВЛЕНИЕ          Прошу прекратить   договор   внутреннего  страхования,  договор  пограничного  страхования,  страхования  "Зеленая  карта"  (ненужное  зачеркнуть),  заключенный  "__"  __________  ____  г.  по страховому  свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия ____  № ________________  ____________________________________________________________________          (фамилия, имя, отчество (наименование) страхователя)  Транспортное средство ______________________________________________                                 (тип, марка, номерной знак)  ____________________________________________________________________           (указать причину прекращения договора страхования)     Приложение: 1.  Страховое свидетельство (страховой полис,  страховой  сертификат) серия ____ № ____              2. Копия _______________________________________________                           (наименование документа, подтверждающего  ____________________________________________________________________             возможность прекращения договора страхования)  _________________________   (подпись страхователя)     "__" ____________ ____ г.                                               Приложение 7                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                   ______________________________________                                 (наименование страховой организации)                                ______________________________________                                (фамилия, имя, отчество (наименование)                                ______________________________________                                           и адрес заявителя)                                  ЗАЯВЛЕНИЕ          Прошу переоформить договор внутреннего страхования пограничного  страхования,  страхования  "Зеленая  карта"  (ненужное  зачеркнуть),  заключенный "__" ___________ ____  г.  по  страховому  свидетельству  (полису, сертификату) № ________  ____________________________________________________________________          (основание для переоформления договора страхования)  ____________________________________________________________________     Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) № _______              2. Копия _______________________________________________                           (наименование и дата документа)     __________________________                  ________________________      (подпись заявителя)                         (И.О.Фамилия)     "__" _______________ 200_ г.                                               Приложение 8                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                   ______________________________________                                (наименование страховой организации)                                ______________________________________                                (фамилия, имя, отчество (наименование)                                ______________________________________                                       и адрес страхователя)                                ______________________________________                                  ЗАЯВЛЕНИЕ          Прошу выдать  новое  страховое  свидетельство (страховой полис,  страховой сертификат взамен № __________ от "__" ___________ ____ г.  в связи с __________________________________________________________                         (причина выдачи  ____________________________________________________________________                    нового страхового свидетельства)     Приложение: страховое  свидетельство  (страховой  полис,   страховой  сертификат) № _____              копия техпаспорта.     ____________________________    (подпись страхователя)     "__" ___________ ____ г.     

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |