Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательного

Приказ Белорусского бюро по транспортному страхованию от 12 октября 2000 г. № 27-од

Стр. 13

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |

                                            Приложение 9                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                   ______________________________________                                 (наименование страховой организации)                                ______________________________________                                (фамилия, имя, отчество (наименование)                                ______________________________________                                 и адрес страхователя (потерпевшего)                                  ЗАЯВЛЕНИЕ          Прошу выплатить  страховое  возмещение  по договору внутреннего  страхования,  пограничного страхования,  страхования "Зеленая карта"  (ненужное зачеркнуть) страховое свидетельство (полис, сертификат) от  "__" ___________ ____ г. серия ____ №_________          Дорожно-транспортное происшествие произошло: __________________                                                      (место  ____________________________________________________________________              происшествия, время, дата и обстоятельства)  При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________                                                        (тип, марка,  ____________________________________________________________________                  номерной знак и степень повреждения)  Прочее имущество ___________________________________________________                                     (наименование)  Жизнь и здоровье ___________________________________________________                    (фамилия, имя, отчество погибшего, получившего  ____________________________________________________________________                 увечье или иные телесные повреждения)  Предполагаемый виновник ____________________________________________                                (фамилия, имя, отчество и адрес)  Расследование происшествия _________________________________________                                (когда и кем проведено расследование)  ____________________________________________________________________  Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет  _______________________ в банке ____________________________________  (выплатить наличными/перевести по почте).       (ненужное зачеркнуть)  Проводилось ли медобследование _____________________________________     ________________________       (подпись)     "__" ____________ ____ г.                                               Приложение 10                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств     _______________________________  ___________________________________     (наименование страховой         (наименование органа внутренних  _______________________________  ___________________________________           организации,                           дел,  _______________________________  ___________________________________       ее адрес, телефон)                       его адрес)  _______________________________  ___________________________________     "__" _________ ____ г. № __________          Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________  ____________________________________________________________________                  (фамилия, имя, отчество потерпевших)  за автотранспортное средство _______________________________________                                 (вид, марка, модель, номерной знак)  жизнь и здоровье ___________________________________________________                      (фамилия, имя, отчество погибшего, получившего  ____________________________________________________________________                 увечье или иные телесные повреждения)  и прочее имущество _________________________________________________                       (наименование поврежденных (погибших) объектов  ____________________________________________________________________                             или предметов)  которым причинен    вред    в    результате    дорожно-транспортного  происшествия "__" ________ ____ г.  _____________________________________________________________________                          (место происшествия)  при управлении гр. _________________________________________________                          (фамилия, имя, отчество водителя)  ____________________________________________________________________     (фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес  ____________________________________________________________________    или наименование организации, владельца транспортного средства)     прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о  прекращении  либо  приостановлении  уголовного  дела или сообщение о  передаче дела прокурору с обвинительным заключением.     Приложение: на 1 л. в 1 экз.     Руководитель страховой организации ______________  _________________                                       (подпись)       (И.О.Фамилия)                                               Приложение 11                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств     Штамп                             __________________________________  органа внутренних дел                 (наименование страховой                                    __________________________________                                        организации, ее адрес)     "__" __________ ____ г.         На № ____ от "__" __________ ____ г.                                   СПРАВКА     ____________________________________________________________________                  (наименование органа внутренних дел)  сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________  ____________________________________________________________________                          (указать место ДТП)  произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________                                               (вид ДТП: столкновение,  ____________________________________________________________________    опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на  ____________________________________________________________________    транспортное средство, животных и прочие происшествия, при каких  ____________________________________________________________________                               условиях)       В дорожно-транспортном происшествии участвовали:       1. ____________________________________________________________           (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)  принадлежащий ______________________________________________________                    (фамилия, имя, отчество владельца  ____________________________________________________________________    или наименование организации - владельца транспортного средства,  ____________________________________________________________________      место жительства, адрес собственника или юридического лица,  ____________________________________________________________________                 серия, номер страхового свидетельства  ____________________________________________________________________                 и наименование страховой организации)  которым управлял ___________________________________________________                   (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,  ____________________________________________________________________     наименование документа, подтверждающего законность управления,  ____________________________________________________________________     медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя  ____________________________________________________________________                       или наркотических средств)  имевший водительское удостоверение категории _______________________                                                  (А, В, С, D, E)       2. ____________________________________________________________           (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)  принадлежащий ______________________________________________________                           (фамилия, имя, отчество владельца  ____________________________________________________________________    или наименование организации - владельца транспортного средства,  ____________________________________________________________________      место жительства, адрес собственника или юридического лица,  ____________________________________________________________________                 серия, номер страхового свидетельства  ____________________________________________________________________                 и наименование страховой организации)  которым управлял ___________________________________________________                   (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,  ____________________________________________________________________     наименование документа, подтверждающего законность управления,  ____________________________________________________________________     медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя  ____________________________________________________________________                       или наркотических средств)  имевший водительское удостоверение категории _______________________                                                   (А, В, С, D, E)       3. ____________________________________________________________            (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак  принадлежащий ______________________________________________________                  (фамилия, имя, отчество владельца или наименование  ____________________________________________________________________            организации - владельца транспортного средства,  ____________________________________________________________________      место жительства, адрес собственника или юридического лица,  ____________________________________________________________________                 серия, номер страхового свидетельства  ____________________________________________________________________                 и наименование страховой организации)  которым управлял ___________________________________________________                   (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,  ____________________________________________________________________     наименование документа, подтверждающего законность управления,  ____________________________________________________________________     медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя  ____________________________________________________________________                       или наркотических средств)  имевший водительское удостоверение категории _______________________                                                (А, В, С, D, E)       При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие  повреждения:       1. ____________________________________________________________              (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)  ____________________________________________________________________       2. ____________________________________________________________              (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)  ____________________________________________________________________  

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |