Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательного

Приказ Белорусского бюро по транспортному страхованию от 12 октября 2000 г. № 27-од

Стр. 14

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |

       3. ____________________________________________________________              (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)  ____________________________________________________________________  Потерпевшие ________________________________________________________                (указать фамилию, имя, отчество, место жительства,  ____________________________________________________________________                      адрес и степень повреждения)  Повреждено имущество _______________________________________________                           (наименование поврежденных (погибших)  ____________________________________________________________________                        объектов или предметов)  ____________________________________________________________________  Вред причинен ______________________________________________________                (указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;  ____________________________________________________________________               в случае установления указать номер и дату  ____________________________________________________________________     постановления, вынесенного следователем или органом дознания)     Начальник (следователь) _____________            ___________________                            (подпись)                 (И.О.Фамилия)                             М.П.  _____________________________________  (наименование органа внутренних дел)                                               Приложение 12                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                      Объяснение об обстоятельствах ДТП     1. Я, ______________________________________________________________         (фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение, адрес,  ____________________________________________________________________                                телефон)  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  сообщаю следующие   сведения   о   себе   и    об    обстоятельствах  дорожно-транспортного происшествия:  Страховое свидетельство серия _____ № _______ с  ______ / ________ /                                                   (день)   (месяц)  _____ / ______:________ по _______ / ________ / ______  (год)   (часы) (минуты)    (день)    (месяц)    (год)     Транспортное средство (ТС) _________________________________________                              (тип, марка - модель, год выпуска,  ____________________________________________________________________                         номерной знак (угнано)  Владелец ТС ________________________________________________________                (фамилия, имя, отчество (наименование юридического  ____________________________________________________________________                         лица), адрес, телефон)     2. Другие участники ДТП:     ------T----------------T-----------T----------------T--------------¬  ¦  №  ¦  Фамилия, имя, ¦           ¦Номер страхового¦   Наличие    ¦  ¦ п/п ¦отчество, адрес,¦  Марка ТС ¦  свидетельства ¦повреждений ТС¦  ¦     ¦    телефон     ¦           ¦  и кем выдано  ¦              ¦  +-----+----------------+-----------+----------------+--------------+     3. Место ДТП _______________________________________________________                      (область, район, город, населенный пункт)  ____________________________________________________________________     (улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м (автодорога -  ____________________________________________________________________                       км, м), другие ориентиры)  Время _______ /_______ /_____ ______:________ Вид __________________        (день)   (месяц)  (год) (часы) (минуты)      (столкновение,  ____________________________________________________________________    наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд на препятствие)     Схема ДТП          *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ     4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________          Транспортное средство 1          Транспортное средство 2          *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ     *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ     6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС     ДТП зарегистрировано в _____________________________________________                          (отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)     __________________                           _______________________       (подпись)                                   (И.О.Фамилия)     "__" ___________ ____ г.                                               Приложение 13                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                                               Страница 1                                     АКТ                         осмотра ТС № ________     Наименование организации, выполняющей осмотр __________________     Осмотр проводится на основании:     ---------------------------------------¬ ---------------------------------¬  ¦---¬                                  ¦ ¦---¬                            ¦  ¦L---заявления (заявки) № ________     ¦ ¦L---заявления владельца         ¦  ¦страховой организации                 ¦ ¦(доверенного лица)              ¦  +--------------------T-----------------+ +--------------------------------+  ¦Наименование        ¦Дата заявления   ¦ ¦    Фамилия, имя, отчество      ¦  ¦страховой компании  ¦(заявки)         ¦ ¦(наименование юридического лица)¦  ¦                    ¦                 ¦ ¦                                ¦  L--------------------+------------------ L---------------------------------  ----------------T----------------------¬ ---------------T-----------------¬  ¦Дата осмотра   ¦Время начала осмотра  ¦ ¦Дата ДТП      ¦Справка ГАИ      ¦  ¦               ¦                      ¦ ¦              ¦(кем выдана)     ¦  +---------------+----------------------+ +--------------+-----------------+  ¦Место осмотра                         ¦ ¦Место ДТП                       ¦  +---------------T----------------------+ ¦                                ¦  ¦Выезд          ¦ ---¬     ---¬        ¦ ¦                                ¦  ¦специалиста    ¦ L---фото L---видео   ¦ ¦                                ¦  ¦               ¦                      ¦ ¦                                ¦  L---------------+----------------------- L---------------------------------     ------------------------------¬  -----------------------------------------¬  ¦1. Владелец ТС _____________ ¦  ¦2. Доверенное лицо ____________________ ¦  ¦                (фамилия,    ¦  ¦                       (фамилия,        ¦  ¦____________________________ ¦  ¦_______________________________________ ¦  ¦имя, отчество, наименование  ¦  ¦     имя, отчество, наименование        ¦  ¦____________________________ ¦  ¦_______________________________________ ¦  ¦  юридического лица)         ¦  ¦         юридического лица)             ¦  ¦____________________________ ¦  ¦_______________________________________ ¦  +-----------------------------+  +----------------------------------------+  ¦Телефон                      ¦  ¦                                        ¦  +-----------------------------+  +----------------------------------------+  ¦Область, район, населенный   ¦  ¦                                        ¦  ¦пункт                        ¦  ¦                                        ¦  +-----------------------------+  +----------------------------------------+  ¦Улица, номер дома, кв. и т.д.¦  ¦                                        ¦  L------------------------------  +----------------------------------------+  Участник ДТП                     ¦Данные доверенности (номер, дата выдачи)¦  (1 - владелец;            ----¬  ¦                                        ¦  2 - доверенное лицо)      L----  ¦                                        ¦                                   L-----------------------------------------  Характеристики ТС:     ------------------------T-------------------------------------------------¬  ¦Марка ТС               ¦Свидетельство о регистрации                      ¦  ¦                       ¦Серия ___ № ______ Выдано ____________________   ¦  ¦                       ¦                              (дата)             ¦  ¦                       ¦Документ, заменяющий ___________________________ ¦  +-----------T-----------+------------T------------------------------------+  ¦Год и месяц¦Номер      ¦Следующий   ¦Тип      ---¬       ---¬            ¦  ¦выпуска    ¦регистрации¦технический ¦окраски: L---акрил  L---металлик    ¦  ¦           ¦           ¦осмотр (год)¦         ---¬                       ¦  ¦           ¦           ¦            ¦         L---перламутр              ¦  ¦           ¦           ¦            ¦Цвет ______________________________ ¦  +-----------+-----------+------------+------------------------------------+  ¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬     ---¬                      ¦  ¦                                      L--- нет L--- да                   ¦  ¦Дата окончания ____________ Сервисная СТО _________                      ¦  L--------------------------------------------------------------------------     Кузов № (VIN code):     ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬  +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+  ¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦  L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---     Пробег:     ------------------------------------T-------------------------T-----T-----¬  ¦  Показания     Нет показаний      ¦--¬        --¬           ¦     ¦     ¦  ¦  одометра        одометра         ¦L--одометр L--расчетный  ¦Про  ¦     ¦  ¦--¬   --¬     --¬                  ¦           --¬           ¦бег, ¦     ¦  ¦L--км L--миль L--разбит            ¦           L--назначенный¦ис-  ¦Про- ¦  ¦              --¬                  ¦--¬        --¬           ¦поль-¦цент ¦  ¦              L--отсутствует       ¦L--справка L--учетные    ¦зуе- ¦изно-¦  ¦              --¬                  ¦              документы  ¦мый  ¦са   ¦  ¦              L--отключен (электр.)¦справка/учетные документы¦в    ¦з/ч  ¦  ¦              --¬                  ¦________ от ___________  ¦рас- ¦     ¦  ¦              L--нет доступа       ¦                         ¦чете ¦     ¦  ¦                                   ¦                         ¦     ¦     ¦  L-----------------------------------+-------------------------+-----+------     Категория ТС:     --------T-----------------------------T-----------------------------------¬  ¦--¬    ¦Тип кузова/                  ¦Количество мест _____ Количество   ¦  ¦L--лег-¦количество дверей ___________¦осей (для легк.прицепов) ______    ¦  ¦ковой  ¦--¬      --¬        --¬      ¦--¬                                ¦  

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |