Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательного

Приказ Белорусского бюро по транспортному страхованию от 12 октября 2000 г. № 27-од

Стр. 18

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18

    (дата составления заключения)     Заключение подготовил  специалист по оценке ТС ______________________                                               Приложение 15                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                     АКТ                       о страховом случае № ____     "__" ___________ ____ г.          Мною, представителем страховой организации (бюро) _____________                                                          (должность,  ____________________________________________________________________        наименование организации и фамилия, имя, отчество лица,  ____________________________________________________________________                           составившего акт)  на основании заявления _____________________________________________                             (фамилия, имя, отчество (наименование)  ____________________________________________________________________                               заявителя)  от "__" _________ ____ г. составлен настоящий акт.     На основании имеющихся документов установлено:          1. Участники дорожно-транспортного происшествия:     -----------------------------------T------------------T-------------            Основные данные          ¦Лицо, причинившее ¦ Потерпевший                                     ¦      вред        ¦  -----------------------------------+------------------+-------------     Фамилия, имя, отчество владельца  транспортного средства, его адрес  и телефон;     тип, марка - модель, год выпуска,  номерной знак транспортного  средства     фамилия, имя, отчество лица,  управлявшего транспортным  средством, его адрес, телефон и  основание управления     дата и номер страхового  свидетельства, срок страхования,  наименование страховщика  --------------------------------------------------------------------          2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства) _________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________       3. Основания    для  предъявления  права  требования  к   лицу,  ответственному за причинение вреда _________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________       4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,  транспортным средствам и иному имуществу       4.1. Вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:     ------T---------------T------------T-------------------------------¬  ¦  №  ¦ Фамилия, имя, ¦   Характер ¦    Наименование лечебного     ¦  ¦ п/п ¦   отчество    ¦    вреда   ¦ учреждения, номер заключения  ¦  ¦     ¦ потерпевшего  ¦            ¦МРЭК или свидетельства о смерти¦  +-----+---------------+------------+-------------------------------+          4.2. Вред, причиненный транспортным средствам:     ------T---------------T------------------T-----------T-------------¬  ¦     ¦ Фамилия, имя, ¦  Тип, марка -    ¦           ¦             ¦  ¦  №  ¦   отчество    ¦   модель, год    ¦ Характер  ¦ Сведения об ¦  ¦ п/п ¦(наименование) ¦ выпуска, номерной¦повреждения¦   остатках  ¦  ¦     ¦ потерпевшего  ¦знак транспортного¦           ¦             ¦  ¦     ¦               ¦    средства      ¦           ¦             ¦  +-----+---------------+------------------+-----------+-------------+          4.3. Вред, причиненный иному имуществу:     ------T---------------T------------------T-----------T-------------¬  ¦     ¦ Фамилия, имя, ¦                  ¦           ¦             ¦  ¦  №  ¦   отчество    ¦   Наименование   ¦ Характер  ¦ Сведения об ¦  ¦ п/п ¦(наименование) ¦      объекта     ¦повреждения¦   остатках  ¦  ¦     ¦ потерпевшего  ¦                  ¦           ¦             ¦  ¦     ¦               ¦                  ¦           ¦             ¦  +-----+---------------+------------------+-----------+-------------+          4.4. Затраты по ликвидации последствий ДТП:     -------T---------------T---------------------------T---------------¬  ¦  №   ¦  Проведенные  ¦       Наименование        ¦ Наименование, ¦  ¦ п/п  ¦  мероприятия  ¦ (фамилия, имя, отчество)  ¦ дата и номер  ¦  ¦      ¦               ¦       исполнителя         ¦   документа   ¦  +------+---------------+---------------------------+---------------+          5. Перечень прилагаемых документов: ___________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________     __________________________________  ___________  ___________________  (должность лица, составившего акт)   (подпись)      (И.О.Фамилия)                                               Приложение 16                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                СПРАВКА-РАСЧЕТ        на выплату страхового возмещения (осуществление расчета)                              потерпевшим     ____________________________________________________________________                        (фамилия, имя, отчество)  ____________________________________________________________________                             (наименование)           по обязательному страхованию гражданской ответственности                    владельцев транспортных средств      к акту о страховом случае от "__" __________ ____ г. № ____     -------T-----------------------T-----------------T-----------------¬  ¦  №   ¦    Объект, которому   ¦   Сумма вреда   ¦Сумма страхового ¦  ¦ п/п  ¦     причинен вред     ¦     в евро      ¦   возмещения    ¦  +------+-----------------------+-----------------+-----------------+     I.       Транспортные средства  1.       _____________________________  2.       _____________________________  3.       _____________________________     II.      Жизнь и здоровье потерпевших  1.       _____________________________  2.       _____________________________  3.       _____________________________     III.     Прочее имущество  1.       _____________________________  2.       _____________________________  3.       _____________________________                                              ИТОГО _____________________     Всего подлежит выплате _____________________________________________                                     (сумма прописью)     Начальник отдела ___________                       _________________                    (подпись)                          (И.О.Фамилия)     Расчет составил ________________________________   _________________                  (должность специалиста, подпись)     (И.О.Фамилия)                                               Приложение 17                                            к Инструкции о порядке                                            проведения обязательного                                            страхования гражданской                                            ответственности владельцев                                            транспортных средств                                 РАСПОРЯЖЕНИЕ        на осуществление расчета с потерпевшим(ей, ими) (выплату          страхового возмещения) по обязательному страхованию      гражданской ответственности владельцев транспортных средств     Выплатить __________________________________________________________              (фамилия, имя, отчество или наименование организации,  ____________________________________________________________________      место жительства или местонахождение, банковские реквизиты)  ____________________________________________________________________  Основание: на основании акта о страховом случае от "__" ____________  ____ г. № __________________________________________________________  Сумма возмещения вреда _____________________________________________  Сумма оплаченных услуг _____________________________________________  Подлежит выплате ___________________________________________________  ____________________________________________________________________  Приложение: ________________________________________________________  ____________________________________________________________________     Руководитель ______________                         ________________                 (подпись)                              (И.О.Фамилия)     "__" _____________ ____ г.     Отметка о выплате __________________________________________________                      (сумма, наименование, номер и дата документа)  ____________________________________________________________________     Главный бухгалтер ______________                   _________________                      (подпись)                        (И.О.Фамилия)     "__" ____________ ____ г.                  

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18