Бланки: Заявление на выплату денежной компенсации семьям при рождении близнецов

Приложение 1

к Инструкции о порядке

выплаты денежной

компенсации семьям

при рождении близнецов

17.12.2004 № 158

Форма заявления на выплату денежной

компенсации семьям при рождении близнецов

В __________________________________

(наименование органа по труду,

занятости и социальной защите)

____________________________________

(фамилия, инициалы)

проживающей по адресу ______________

____________________________________

документ, удостоверяющий личность __

____________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне денежную компенсацию по случаю рождения близнецов.

Сообщаю следующие сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество Дата рождения Родитель, опекун, усыновитель

Заявление принято

«__» ___________ 20__ г.

№ _____________
___________________
(подпись заявителя)