26.08.2015
Комментарий к Трудовому кодексу Республики Беларусь. Глава 16. Охрана труда
Стр. 12
(тыс.руб.) |_____| Представитель нанимателя _____________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. Бухгалтер нанимателя _____________________________ (подпись, расшифровка подписи) ____________________ (дата) Приложение 2 к Положению о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ ________________________ (должность, подпись, Печать ________________________ нанимателя фамилия, инициалы) _______________ _____ (дата) |_____| АКТ № о несчастном случае на производстве (составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем: потерпевшему или лицу, представляющему его интересы; государственному инспектору труда) ______________________ ____________ _____ (место составления) (дата) |_____| 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _______________ ___________________________________________________ 2. Дата и время несчастного случая __________________ _____ __________________________________________________|_____| (число, месяц, год) _______________________________ _____ (часы суток) |_____| 3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до несчастного случая ______________________ _____ |_____| 4. Полное наименование нанимателя, у которого работа- ет(ал) потерпевший _______________________________ _____ __________________________________________________|_____| 4.1. Юридический адрес нанимателя _____________________ _____ __________________________________________________|_____| 4.2. Форма собственности нанимателя ___________________ _____ __________________________________________________|_____| 4.3. Министерство, другой республиканский орган государственного управления, объединение (учреждение), подчиненное Правительству, вышестоящий орган нанимателя (орган, зарегистрировавший нанимателя)____________ __________________________________________________ _____ __________________________________________________|_____| 5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай ________________________________ __________________________________________________ _____ __________________________________________________|_____| 5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________________________________________________ _____ __________________________________________________|_____| 6. Сведения о потерпевшем: _____ 6.1. Пол: мужской, женский ____________________________|_____| (ненужное зачеркнуть) _____ 6.2. Возраст _________________________________________ |_____| (количество полных лет) 6.3. Профессия (должность)_____________________________ _____ разряд (класс)____________________________________|_____| 6.4. Общий стаж работы ________________________________ _____ (количество лет, месяцев, дней)|_____| 6.5. Стаж работы по основной профессии (должности)_____ _____ __________________________________________________|_____| (количество лет, месяцев, дней) _____ 6.6. Вводный инструктаж по охране труда _______________|_____| (дата проведения) 6.7. Наименование профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай ______________ _____ __________________________________________________|_____| 6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай ______________ _____ __________________________________________________|_____| (количество лет, месяцев, дней) _____ разряд (класс)____________________________________|_____| 6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай ___ _____ __________________________________________________|_____| (дата, количество часов, не требуется) 6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________ (дата, номер протокола, не требуется) _____ __________________________________________________|_____| 6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай: _____ 6.11.1. Первичный _____________________________________|_____| (дата) _____ 6.11.2. Повторный _____________________________________|_____| (дата последнего инструктажа) _____ 6.11.3. Внеплановый ___________________________________|_____| (дата последнего инструктажа) _____ 6.11.4. Целевой _______________________________________|_____| (дата последнего инструктажа) 6.12. Медицинские осмотры: предварительный (при поступлении на работу) _____ _________________________________________________|_____| (дата, не требуется) _____ периодический ___________________________________|_____| (дата последнего осмотра не требуется) 7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего _________________________________________________ _____ _________________________________________________|_____| 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления _________________________________________________ _____ (на основании медицинского заключения с указанием|_____| степени опьянения) 9. Обстоятельства несчастного случая _______________ _________________________________________________ _____ _________________________________________________|_____| 10. Вид происшествия ________________________________ _____ _________________________________________________|_____| 11. Причины несчастного случая: _____________________ _________________________________________________ _____ _________________________________________________|_____| 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю __________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие- _________________________________________________ изготовитель, дата последнего технического осмотра _________________________________________________ _____ (освидетельствования)) |_____| 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, правил, инструкций по охране труда: _________________________________________________ _____ (фамилия, имя, отчество, должность (профессия), |_____| _________________________________________________ нарушенные требования законодательных и других _________________________________________________ нормативных правовых актов по охране труда _____ _________________________________________________|_____| (статьи, параграфы, пункты и т.п.) 14. Свидетели несчастного случая ________________________ (фамилия, имя, отчество, __________________________________________________ должность, место работы, адрес местожительства) 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий ________________________________________________________ Наименование | Срок |Ответственный| Отметка о мероприятий | выполнения |за выполнение| выполнении _____________|_____________|_____________|______________ Полномочный представитель нанимателя _______________________________ (должность, подпись, фамилия, _______________________________ инициалы) Лица, принимавшие участие в расследовании: Представитель профсоюза (трудового коллектива) _______________________________ (должность, подпись, фамилия, _______________________________ инициалы) Специалист по охране труда нанимателя (лицо, на которое возложены обязанности спе- циалиста по охране труда)_______________________________ (должность, подпись, фамилия, _______________________________ инициалы) Другие представители нанимателя _______________________________ (должность, подпись, фамилия, _______________________________ инициалы) Составлен в соответствии с Заключением государственного инспектора труда* ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, ______________________________________________________________ наименование структурного подразделения Комитета по инспекции ______________________________________________________________ труда, дата Заключения) Полномочный представитель нанимателя _______________________________ (должность, подпись, фамилия, _______________________________ инициалы) М.П. нанимателя ___________________________ * Запись учиняется вместо вышеуказанных подписей, если расследование несчастного случая проводилось государственным