Комментарий к Трудовому кодексу Республики Беларусь. Глава 16. Охрана труда

Стр. 12

                                 (тыс.руб.)              |_____|                                                                            Представитель нанимателя _____________________________                                     (подпись, расшифровка подписи)      М.П.                                                                   Бухгалтер нанимателя     _____________________________                                     (подпись, расшифровка подписи)              ____________________                                                    (дата)                                                                                                                                                      Приложение 2                                                      к Положению о расследовании                                       и учете несчастных случаев                                        на производстве и                                     профессиональных заболеваний                                           Форма Н-1                                                            УТВЕРЖДАЮ                                                         ________________________                                             (должность, подпись,                                Печать        ________________________                          нанимателя         фамилия, инициалы)                                                _______________    _____                                              (дата)        |_____|                                   АКТ №                                              о несчастном случае на производстве         (составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем:          потерпевшему или лицу, представляющему его интересы;                 государственному инспектору труда)                                                                                                         ______________________                     ____________ _____      (место составления)                          (дата)   |_____|        1.  Фамилия, имя, отчество потерпевшего _______________               ___________________________________________________              2.  Дата и время несчастного случая __________________ _____          __________________________________________________|_____|                        (число, месяц, год)                                           _______________________________                    _____                (часы суток)                                |_____|     3.  Количество полных часов, отработанных от начала        смены до несчастного случая ______________________ _____                                                            |_____|     4.  Полное наименование нанимателя, у которого работа-                ет(ал) потерпевший _______________________________ _____          __________________________________________________|_____|    4.1. Юридический адрес нанимателя _____________________ _____          __________________________________________________|_____|    4.2. Форма собственности нанимателя ___________________ _____          __________________________________________________|_____|    4.3. Министерство, другой республиканский орган        государственного управления, объединение (учреждение),        подчиненное Правительству, вышестоящий орган нанимателя              (орган, зарегистрировавший нанимателя)____________              __________________________________________________ _____          __________________________________________________|_____|     5.  Наименование и адрес нанимателя, где произошел                    несчастный случай ________________________________               __________________________________________________ _____          __________________________________________________|_____|    5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай              __________________________________________________ _____          __________________________________________________|_____|     6.  Сведения о потерпевшем:                            _____     6.1. Пол: мужской, женский ____________________________|_____|                                   (ненужное зачеркнуть)    _____     6.2. Возраст _________________________________________ |_____|                          (количество полных лет)                 6.3. Профессия (должность)_____________________________ _____          разряд (класс)____________________________________|_____|    6.4. Общий стаж работы ________________________________ _____                             (количество лет, месяцев, дней)|_____|    6.5. Стаж работы по основной профессии (должности)_____ _____          __________________________________________________|_____|                 (количество лет, месяцев, дней)            _____     6.6. Вводный инструктаж по охране труда _______________|_____|                                           (дата проведения)          6.7. Наименование профессии (должности), при работе по        которой произошел несчастный случай ______________ _____          __________________________________________________|_____|    6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по               которой произошел несчастный случай ______________ _____          __________________________________________________|_____|                 (количество лет, месяцев, дней)            _____          разряд (класс)____________________________________|_____|    6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при                выполнении которой произошел несчастный случай ___ _____          __________________________________________________|_____|               (дата, количество часов, не требуется)                       6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе,             при выполнении которой произошел несчастный случай               ___________________________________________________                    (дата, номер протокола, не требуется)         _____          __________________________________________________|_____|    6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по         профессии, работе, при выполнении которой произошел                  несчастный случай:                                _____     6.11.1. Первичный _____________________________________|_____|                                      (дата)                _____     6.11.2. Повторный _____________________________________|_____|                           (дата последнего инструктажа)    _____     6.11.3. Внеплановый ___________________________________|_____|                           (дата последнего инструктажа)    _____     6.11.4. Целевой _______________________________________|_____|                           (дата последнего инструктажа)              6.12. Медицинские осмотры:                                              предварительный (при поступлении на работу)       _____           _________________________________________________|_____|                      (дата, не требуется)                  _____           периодический ___________________________________|_____|                        (дата последнего осмотра не требуется)         7.   Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего             _________________________________________________ _____           _________________________________________________|_____|     8.   Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного                  опьянения, наркотического, токсического отравления                _________________________________________________ _____           (на основании медицинского заключения с указанием|_____|                           степени опьянения)                                           9.   Обстоятельства несчастного случая _______________                _________________________________________________ _____           _________________________________________________|_____|    10.   Вид происшествия ________________________________ _____           _________________________________________________|_____|    11.   Причины несчастного случая: _____________________                _________________________________________________ _____           _________________________________________________|_____|    12.   Оборудование, машины, механизмы, транспортные         средства, эксплуатация которых привела к несчастному                  случаю __________________________________________                (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-              _________________________________________________                изготовитель, дата последнего технического осмотра                _________________________________________________ _____                        (освидетельствования))              |_____|    13.   Лица,  допустившие нарушения требований         законодательства о труде, правил, инструкций по         охране труда:                                                            _________________________________________________ _____           (фамилия, имя, отчество, должность (профессия),  |_____|          _________________________________________________                  нарушенные требования законодательных и других         _________________________________________________                    нормативных правовых актов по охране труда    _____           _________________________________________________|_____|                 (статьи, параграфы, пункты и т.п.)                                   14.   Свидетели несчастного случая ________________________                                          (фамилия, имя, отчество,             __________________________________________________                 должность, место работы, адрес местожительства)             15.   Мероприятия по устранению причин несчастного случая               и предупреждению повторения подобных происшествий           ________________________________________________________          Наименование |    Срок     |Ответственный| Отметка о              мероприятий  | выполнения  |за выполнение| выполнении             _____________|_____________|_____________|______________             Полномочный представитель                                         нанимателя               _______________________________                                   (должность,  подпись,  фамилия,                                      _______________________________                                              инициалы)                                Лица, принимавшие участие                                         в расследовании:                                                  Представитель профсоюза                                           (трудового коллектива)   _______________________________                                   (должность,  подпись,  фамилия,                                     _______________________________                                               инициалы)                                Специалист по охране труда                                        нанимателя (лицо, на которое                                      возложены обязанности спе-                                        циалиста по охране труда)_______________________________                                   (должность, подпись, фамилия,                                     _______________________________                                               инициалы)                                Другие представители                                              нанимателя               _______________________________                                   (должность, подпись, фамилия,                                     _______________________________                                               инициалы)                                        Составлен в  соответствии  с Заключением государственного    инспектора труда* ____________________________________________                          (фамилия, имя, отчество, должность,            ______________________________________________________________     наименование структурного подразделения Комитета по инспекции     ______________________________________________________________                      труда, дата Заключения)                                                                                                              Полномочный представитель                                         нанимателя                _______________________________                                    (должность,  подпись, фамилия,                                     _______________________________                                               инициалы)                             М.П.                                                              нанимателя                                                        ___________________________                                            *   Запись   учиняется   вместо  вышеуказанных  подписей,  если  расследование   несчастного   случая   проводилось   государственным