Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 января 1994 г. № 23

Стр. 7

                 3. Проведение психологического эксперимента          Его нужно  начинать  после  того,  как  с  больным   установлен  благожелательный  контакт и взаимопонимание.  Задачу следует ставить  четко,  а инструкцию давать в доходчивой  форме.  Обязательно  нужно  знать,  все  ли  понял  больной,  и  только  после этого предъявлять  задание.       Опыт показывает,  что  свыше  1,5-2  часов  с  больным работать  нельзя:  он утомляется,  восприятие  его  ухудшается,  а  результаты  искажаются.  Поскольку  продолжительность  полного  психологического  исследования чаще составляет 3-4 часа,  то его следует  проводить  в  течение  2  дней.  Эксперимент следует планировать,  как правило,  в  утренние часы и проводить в спокойной обстановке,  наедине с больным  или  в  присутствии лаборанта,  который записывает ход исследования,  реакции  больного,  его  высказывания   и   ответы.   По   окончании  экспериментатор  проводит  беседу:  разъясняет,  дает  рекомендации,  успокаивает больного.                4. Обработка и анализ экспериментальных данных          Многие методики  требуют  определенной  обработки  и   подсчета  ошибок:  составляется  график,  выводится  кривая.  Анализируются  и  сопоставляются  способы  работы  и  ошибки  по   разным   методикам,  сравниваются    результаты   опосредованного   и   непосредственного  запоминания.  Оцениваются рисунки и написанные к ним  тексты.  После  тщательного   подсчета  ошибок,  пропусков  проводится  качественный  анализ  экспериментальных  данных,   сопоставление   с   клинической  картиной  заболевания.  Этот  этап  работы  позволяет  изменить  ход  последующего  эксперимента,  включить  в  него  новые   методические  приемы.            5. Заключение по данным психологического исследования          Оно пишется  по  определенной схеме и должно содержать ответ на  поставленный клиникой вопрос.  Те или иные особенности или нарушения  психики  должны подтверждаться фактами,  полученными в эксперименте,  или  базироваться  на  примерах  суждений   и   действий   больного,  свидетельствующих   о  патологии.  В  конце  заключения  суммируются  наиболее  важные  данные,  полученные  при   исследовании.   Диагноз  заболевания  не  ставится,  так  как  это  должен делать психиатр на  основании полного клинического изучения больного.  Но в то же  время  заключение,   несомненно,   должно   содержать   сведения,   имеющие  диагностическое значение.  Например,  если в  заключении  на  первом  плане  стоит символичность,  псевдоабстрактность мышления больного и  неадекватная эмоциональная реакция на  исследование,  то  это  более  типично  для  шизофрении.  Если  же  главным  является истощаемость,  ослабление памяти и внимания,  но суждения конкретные  и  ассоциации  содержательные, то можно говорить об органическом поражении мозга.       Заключение не должно дублировать психический  статус  больного.  Оно   дополняет  клиническое  описание  сведениями,  которые  нельзя  получить, не проходя психологического эксперимента.                      Вопросы организационного характера                             1. Кадры психологов          Один психолог  в  течение  года  может   провести   около   500  полноценных экспериментально-психологических исследований (т.е. по 2  исследования  ежедневно  в  течение  253  рабочих  дней).  В  случае  неоднократного исследования каждого больного психолог в течение года  способен  исследовать  около  200  человек  и   составить   на   них  заключения.  Психолог также должен принимать участие в конференциях,  консультациях  и   в   работе  экспертных   комиссий   при   разборе  исследованных   им   больных.  Это  необходимо  для  обогащения  его  психологического и клинического опыта.       Должности психологов укомплектовываются лицами, имеющими высшее  психологическое  образование   (окончившие   факультеты   психологии  университетов,  педагогических институтов), получившие специализацию  по психологии при институтах психиатрии.       Лица, не  имеющие  высшего психологического образования (врачи,  педагоги,  биологи  и  др.  специалисты),  но  успешно   выполняющие  психологические  исследования психически больных и характеризующиеся  по  своей  работе  положительно,  могут  оставаться  на   должностях  психологов.  Однако  их  необходимо обеспечить первоочередным правом  повышения квалификации по психологии.  В дальнейшем на эти должности  следует  зачислять  только  психологов,  а  в  детские  отделения  и  олигофренопедагогов.     Начальник отдела охраны материнства  и детства Минздрава Беларуси                          З.А.Севковская                                                   Приложение 6                                                к приказу Министерства                                                здравоохранения                                                Республики Беларусь                                                21.01.1994 № 23                                  ПОЛОЖЕНИЕ            о работе детского психотерапевтического кабинета           при психиатрической больнице, психоневрологическом       диспансере, детской поликлинике, общесоматической больнице          Психотерапевтическая помощь детям осуществляется:       1. в системе общепсихиатрической сети;       2. в системе педиатрических учреждений.       Основные разделы работы психотерапевта:       1. Ознакомление     с     документацией    (история    болезни,  характеристика школьных и дошкольных учреждений).       2. Консультативно-диагностический  отбор  больных для лечения в  кабинете.       3. Оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами.       4. Психогигиеническая и психопрофилактическая работа.       5. Внедрение   принципов   медицинской   деонтологии  в  работу  персонала.       Психотерапия проводится по определенному плану,  основанному на  учете особенностей личности ребенка,  его  физического  состояния  и  клинической    картины    заболевания.   Выбор   формы   воздействия  определяется  в  основном   ведущим   симптомом   заболевания.   Вид  "подкрепления"  и  приемы  психотерапии строго индивидуализируются и  изменяются в процессе лечения.       Прежде чем  приступить  к  психотерапии,  врач изучает анамнез,  социально-бытовое окружение ребенка,  его положение в семье и школе,  в   детском   коллективе,   динамику  его  психического  развития  и  характерологические особенности,  отношение к травмирующей ситуации,  выясняет   причину   возникновения   болезни,   наличие  конфликтных  переживаний и т.д.       Первым необходимым   условием   для   проведения   психотерапии  является установление личного контакта врача с больным.  Мы  считаем  возможным  приступить к терапевтическим сеансам только тогда,  когда  не остается никаких сомнений в полном доверии  к  врачу  со  стороны  больного  ребенка,  когда  между  ним и врачом возникла определенная  эмоциональная связь. Поведение врача должно быть всегда таким, чтобы  у больного не возникало подозрение,  что врач не верит в серьезность  его  заболевания или  скептически  относится  к  его  жалобам.  Врач  должен быть терпеливым, осторожным и особенно тактичным в разговоре;  его разъяснения и доказательства должны быть чрезвычайно убедительны  и  хорошо  продуманы;  часто  одно неосторожно сказанное слово может  повести к срыву контакта.       Медицинская сестра,   которая  помогает  врачу  при  проведении  психотерапевтических   сеансов,    предварительно    инструктируется  соответствующим  образом  с тем,  чтобы она могла принимать активное  участие в сеансе.       У разных  детей  контакт  с  врачом устанавливается в различные  сроки.  Иногда  удается  достигнуть  его  сразу  и,  выявив  причины  болезненного  состояния,  иногда  удается  на первом же знакомстве с  ребенком использовать одномоментное психотерапевтическое воздействие  в  виде  императивного  словесного внушения,  подкрепленного приемом  индифферентных лекарств. В других случаях требуется более длительная  подготовка  и  постепенный  подход к основному психотерапевтическому  сеансу,  соответствующим  образом  обставленному  и  проводимому   с  максимальной  силой  словесного  внушения.  Иногда  можно достигнуть  успеха путем рассказа  об  удачном  лечении  больных  с  аналогичным  заболеванием,  приведения  конкретных примеров.  В некоторых случаях  больные обращаются к врачу в таком  периоде  заболевания,  когда  их  самих  уже  в  значительной  мере  тяготит  болезненное  состояние и  хотелось бы избавиться от болезни.  В  таких  случаях  больной  идет  навстречу  психотерапии,  и задачей врача является лишь указать пути  для выхода из трудной ситуации  и  облегчить  его  осуществление.  У  таких  больных  иногда  даже  один психотерапевтический сеанс в виде  словесного   внушения   с   подкреплением   оказывается   достаточно  действенным и быстро достигает цели.       Как бы   ни   было   эффективно   одномоментное  воздействие  и  собственно психотерапия,  снимающая болезненный  симптом,  в  каждом  отдельном случае обязательно должны быть выявлены причины возникшего  болезненного состояния.       У более  старших  детей  и  подростков  можно  вводить элементы  рациональной  психотерапии,  указывать  реальные  пути   преодоления  трудностей и выхода из конфликтной ситуации.  Так, иногда приходится  соглашаться с больным,  что его болезненное состояние  действительно  может  тяготить,  этим самым стимулировать его желание избавиться от  болезненных симптомов;  больного включают в  активную  деятельность,  давая   ему   различные  поручения  и  задания  учебного  и  другого  характера.  При  этом  нередко  выясняется,  что  врачу   необходимо  беседовать  не только с больным и его родителями,  но и с педагогами  школы,  с  его товарищами и с их помощью  намечать  пути  разрешения  конфликтной ситуации.       Контакт с  педагогами  и  родителями дает возможность проводить  психотерапевтические воздействия и в домашних условиях, и в школе.       Невротические проявления,    свойственные   детскому   возрасту  (страхи, энурез, тики, заикание, невротические нарушения поведения),  могут  наблюдаться у совершенно различных по своему типу детей,  что  обусловливает необходимость  различного  построения  психотерапии  и  лечебной  педагогики.  Успех  этих  мероприятий зависит от понимания  возможностей ребенка на каждом этапе лечения.       Однако именно  определение того,  что ребенок может и чего не в  состоянии выполнить в данный момент,  делается часто без достаточных  оснований и это случается как в семье, так и в школе.       При лечении неврозов у детей  существенным  является  выяснение  сложной структуры этого страдания.  Во-первых, необходимо установить  у ребенка наличие определенного невротического симптома;  во-вторых,  выявить  основные  особенности  личности  ребенка  с характеристикой  состояния его нервной системы в настоящее время  и  до  заболевания.  Симптомы нервности не существуют сами по себе; они глубоко связаны с  личностью  ребенка.  Поэтому  лечение   почти   никогда   не   может  ограничиться лечением лишь какого-либо одного симптома нервности.       Для оценки   тяжести  нервных  нарушений  следует  учесть,  что  симптомы нервности особенно часто возникают  именно  в  раннем  или,  главным  образом,  в дошкольном возрасте.  Так,  заикание чаще всего  возникает с началом полной речи,  а появление  заикания  в  школьном  возрасте свидетельствует или о повторности его возникновения,  или о  тяжести травматизации ребенка.  Нервные тики,  напротив, чрезвычайно  редки  у  детей раннего возраста,  чаще всего они появляются у детей  5-7-летнего возраста.       Важно взвесить и выявить соотношение невротической симптоматики  с   обстоятельствами  жизни  ребенка,  его  возрастом,  соматическим  анамнезом.  Только  тогда  будет  возможно  сделать   верный   вывод  относительно тяжести страдания.       Не менее тщательно приходится выяснять и особенности  характера  и поведения ребенка на протяжении всего его занятия.  Надо выяснить,  каковы    возможности    ребенка    противостоять    неблагоприятным  воздействиям   среды,   какова  его  психическая  восприимчивость  и  выносливость его психики,  какова его способность приспособляться  к  окружающей  обстановке.  Например,  у  некоторых  детей привыкание к  яслям и детскому саду протекает чрезмерно  длительно  и  болезненно,