Бланки: Анкета собственника имущества, учредителя (участника)

АНКЕТА
собственника имущества, учредителя (участника)
_____________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

1. Сведения об учредителе — физическом лице
(индивидуальном предпринимателе)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(полные данные)

Паспортные данные _________________________________________________________
(дата и место рождения, номер паспорта,
________________________________________________________________________________
когда и кем выдан)

Место жительства __________________________________________________________
(место прописки)

Дата и номер решения о государственной регистрации _____________, номер государственной регистрации __________________, регистрирующий орган ___________________________________________________________________________
(данные заполняются только индивидуальным предпринимателем)

2. Сведения об учредителе — юридическом лице:

Полное наименование __________________________________________________

Дата и номер решения о государственной регистрации _______________, номер государственной регистрации __________, регистрирующий орган ________________

Место нахождения __________________________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)

3. Собственник имущества (учредитель, участник):

3.1. имеет непогашенную или неснятую судимость за изготовление или сбыт поддельных денег либо ценных бумаг, незаконный выпуск (эмиссию) ценных бумаг, подлог проспекта их эмиссии, за нарушение правил о сделках с драгоценными металлами и камнями, установленного порядка проведения валютных операций, незаконное открытие счетов за пределами Республики Беларусь, взяточничество, за совершение преступления против собственности, корыстного преступления против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности либо преступления в сфере предпринимательской и иной хозяйственной деятельности _____________;
да (нет)

3.2. имеет неисполненное судебное решение об обращении взыскания на имущество ____________;
да (нет)

3.3. имеет запрет на занятие предпринимательскими видами деятельности ___________;
да (нет)

3.4. имеет задолженность по заработной плате, платежам в бюджет и (или) государственные внебюджетные фонды либо является собственником имущества (учредителем, участником, руководителем) юридического лица, имеющего такую задолженность ____________;
да (нет)

3.5. является собственником имущества (учредителем, участником, руководителем) юридического лица, в отношении которого принято решение о ликвидации, но процесс ликвидации не завершен _____________;
да (нет)

3.6. является собственником имущества (учредителем, участником) следующих юридических лиц ________________________________________________________________
указать наименование юридических лиц (кроме открытых
________________________________________________________________________________

акционерных обществ и коммерческих организаций, осуществляющих преимущественно производственную деятельность)

Собственник имущества,
учредитель (участник) Личная подпись ________________________
расшифровка подписи
(инициалы и фамилия)
Дата

Примечание. Деятельность субъекта хозяйствования на основании недостоверных данных, представляемых для государственной регистрации, является незаконной и запрещается. Доходы, полученные от этой деятельности, взыскиваются в местный бюджет в судебном порядке.