Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 декабря 1998 г. № 351

Стр. 10

                                                к приказу Министерства                                                здравоохранения                                                Республики Беларусь                                                16.12.1998 № 351                             Терапия ВИЧ-инфекции          Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией:       - своевременное начало этиотропной терапии;       - тщательный   выбор   лекарственных   препаратов   с  подбором  необходимого минимума;       - ранняя  диагностика  вторичных заболеваний и их своевременное  лечение.                             Этиотропная терапия          Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией  включает  в  себя противоретровирусную   терапию   (направленную   на  подавление  репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.                       1. Противоретровирусная терапия          Препаратом для этиотропной  терапии  ВИЧ-инфекции,  разрешенным  для   клинического   применения   в  Республике  Беларусь,  является  азидотимидин  (АЗТ,  АТ),  который  выпускается   под   коммерческим  названием  тимазид  (Ассоциация  "АЗТ",  Россия)  в  капсулах  0,1 и  "Retrovir",  "Zidovudine", "Wellcomе" (Великобритания) в капсулах по  0,1  г  и  0,25 г в форме сиропа.  Препарат применяется перорально в  суточной дозе 0,6-0,8 г (детям из расчета 0,01 г/кг) в  3-4  приема.  При  обусловленных  ВИЧ-поражениях нервной системы доза удваивается.  При плохой переносимости препарата суточная доза может быть  снижена  до  0,3  г.  Более  низкие  дозы  неэффективны.  АЗТ  назначается по  непрерывной схеме  или  курсами  продолжительностью  не  менее  трех  месяцев.  Во  избежание  развития  анемии  и нейтропении лечение АЗТ  проводится под контролем общего анализа  крови,  проводимого  каждые  две недели в первые два месяца лечения и в последующем ежемесячно.       Протиретрововирусная терапия   ВИЧ-инфекции   назначается    по  клиническим  показаниям  в  острой стадии и стадии пре-СПИД в период  клинической активности до исчезновения клинической симптоматики,  но  не менее чем на три месяца.  При отсутствии клинической симптоматики  (т.е.  период  клинической   ремиссии)   проводится   поддерживающая  противоретровирусная   терапия,   назначаемая   по   клиническим   и  иммунологическим показаниям.  При уровне СД4<200 она  проводится  по  непрерывной  схеме,  при  СД4<500,  но  >200 - курсами по 3 месяца с  трехмесячными интервалами.  При  неизвестном  уровне  СД4  в  стадии  пре-СПИД (СПИД-АК) поддерживающая терапия проводится по курсовой и в  стадии СПИД по непрерывной схеме.       С 1997  года наиболее успешной схемой антиретровирусной терапии  является применение на всех стадиях  развития  ВИЧ-инфекции  тройной  терапии,  включающей в себя один ингибитор ВИЧ-1 протеазы (инвираза,  криксиван и др.) и два ингибитора ревертазы (один из которых -  АЗТ,  другой   -   зальцитабин,   ламивудин   и   др.).   При   применении  комбинированной  терапии  концентрация  вируса  в  крови  падает  до  неопределенного уровня, что замедляет прогрессирование заболевания.                   2. Профилактика пневмоцистной пневмонии          Профилактика пневмоцистной    пневмонии    проводится   больным  ВИЧ-инфекцией с уровнем СД4 лимфоцитов ниже 200 в куб.мм  (первичная  профилактика) и  больным,  ранее  перенесшим пневмоцистную пневмонию  (вторичная профилактика).  При неизвестном уровне  СД4  профилактика  пневмоцистной пневмонии проводится больным в стадии СПИД-АК в период  клинической активности при наличии легочной патологии,  а также всем  больным в    стадии   СПИД.   Препаратом   первого   ряда   является  "Trimetoprim Sulfamenoxazde" ("Biceptol 480" или "Septrin V 2B"  для  взрослых, "Biceptol 120",  "Septrin H 4B" для детей).  Для первичной  профилактики он назначается 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке  взрослым, детям - с уменьшением дозы соответственно весу.       Для вторичной профилактики в течение 4 недель  после  окончания  курса  лечения  острого процесса препарат принимается ежедневно по 1  таблетке,  затем  при   отсутствии   отрицательной   клинической   и  рентгенологической    динамики    переходят   на   схему   первичной  профилактики.  При  признаках  активизации  пневмоцистной  пневмонии  переходят   на   ежедневный  прием  препарата.  При  непереносимости  бисептола может применятся дапсон ("Dapsone")  по  0,05  г  в  сутки  ежедневно.                      3. Профилактика грибковых инфекций          Первичная профилактика грибковых поражений  осуществляется  при  проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.       Рекомендуются следующие   схемы   химопрофилактики    грибковых  поражений:       № 1 - нистатин 2,0 в сутки ежедневно;       № 2 - нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней);       № 3 - кетоконазол 0,2 ежедневно;       № 4 - флюконазол 0,15 один раз в неделю;       № 4 - флюконазол 0,05 ежедневно.       Профилактику начинают со схем,  имеющих меньший  номер,  и  при  отсутствии или потере эффекта переходят на следующую.       В стадиях I, II, III при СД4 начинают со схемы № 2. В стадии IV  при СД4 и в стадии СПИД - со схемы № 3. При неизвестном уровне СД4 в  I стадии профилактику начинают со схемы № 1,  в IV стадии - со схемы  № 3, в стадии V - со схемы № 5.       Следует помнить    о    гепатотоксичности    кетоконазола     и  нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами  и у больных с поражениями печени.                       4. Профилактика микобактериозов          Первичная профилактика туберкулеза проводится:       лицам с положительной реакцией Манту;       лицам, имевшим контакт с больным открытыми формами туберкулеза;       больным с уровнем СД4.       При уровне СД4 100 или неизвестном применяется изониазид по 0,3  г в сутки.       При СД4   из-за   повышения   вероятности   развития  атипичных  микобактериозов - рифампицин по 0,3 г в сутки.     Начальник Главного управления                Главный врач  лечебно-профилактической помощи              Республиканского центра  Минздрава Республики Беларусь                профилактики СПИД  А.К.Цыбин                                    В.А.Глазовский                                                   Приложение 14                                                к приказу Министерства                                                здравоохранения                                                Республики Беларусь                                                16.12.1998 № 351               Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией          Вакцинопрофилактика у пациентов с  ВИЧ-инфекцией  проводится  в  ЛПУ  по  месту  жительства  в  соответствии  с приказом Министерства  здравоохранения Республики Беларусь от 2 января 1995 г. № 1.       Следует подчеркнуть,   что    дети    с    ВИЧ-инфекцией    при  прогрессировании  заболевания  теряют  антитела,  ассоциированные  с  вакциной.  Поэтому  в  случае  контакта  с  инфекционными  больными,  независимо   от  прививочного  анамнеза,  с  профилактической  целью  показано введение специфического иммуноглобулина или соответствующих  антибактериальных    препаратов.    При   отсутствии   специфических  иммунопрепаратов  возможно  введение  поливалентного   человеческого  иммуноглобулина  внутривенно (в возрасте до 5 лет - по 25 мл два дня  подряд, детям старшего возраста - по 50 мл два дня подряд).       Вакцинация взрослых   больных   ВИЧ-инфекцией   проводится    в  соответствии с   существующим   календарем   прививок,  а  также  по  эпидемиологическим показаниям.     Начальник Главного управления                Главный врач  лечебно-профилактической помощи              Республиканского центра  Минздрава Республики Беларусь                профилактики СПИД  А.К.Цыбин                                    В.А.Глазовский                                                   Приложение 15                                                к приказу Министерства                                                здравоохранения                                                Республики Беларусь                                                16.12.1998 № 351                           Лабораторное обеспечение                        диагностики ВИЧ-инфекции          Введение. Настоящая   Инструкция   распространяется   на    все  учреждения  независимо  от ведомственной принадлежности,  проводящие  серологические исследования на ВИЧ-инфекцию. Работа в серологической  лаборатории    осуществляется    в    соответствии    с    правилами  противоэпидемического  режима  работы  с  возбудителями  II   группы  патогенности.    Ответственными    за   организацию   и   соблюдение  противоэпидемического  режима  являются  руководитель  учреждения  и  заведующий лабораторией.                              1. Общие положения          1.1. Лаборатория    является     структурным     подразделением  медицинского учреждения, на базе которого она создана.       1.2. Штаты лаборатории определяются  в  зависимости  от  объема  производимых исследований руководителем учреждения.       1.3. Нормативная  нагрузка   на   одну   бригаду   (врач,   два  фельдшера-лаборанта, санитарка)   180  исследований  образцов  крови  (сыворотки) за рабочий день, 40000 исследований в год.       1.4. При   наличии  двух  и  более  бригад  работа  лаборатории  организуется в 1,5-2 смены.       1.5. Ответственным       за      организацию      работы      и  материально-техническое обеспечение       лаборатории       является  руководитель учреждения, на базе которого она создана.       1.6. Возглавляет работу лаборатории заведующий, непосредственно  подчиненный руководителю учреждения.       1.7. Работа  лаборатории  организуется   и   осуществляется   в  соответствии  требованиям  приказов  Минздрава  Республики  Беларусь  областного (городского)  управления  здравоохранения,  инструкций  и  методических   документов   по   проблеме   ВИЧ/СПИД,   лабораторной  диагностике ВИЧ-инфекции и противоэпидемическому режиму работы.       1.8. Лаборатория   работает   под   организационно-методическим  руководством Республиканского центра профилактики СПИД.       1.9. Лаборатория  имеет  штампы  и бланки с обозначением своего  учреждения, на базе которого расположена.       1.10. Лаборатория  должна  иметь  необходимый набор помещений и  оснащение, обеспечивающее соответствующий противоэпидемический режим  работы по II группе безопасности.       1.11. Режим   работы   лаборатории    должен    соответствовать  требованиям техники  безопасности  согласно инструкции по соблюдению  противоэпидемического режима.       1.12. Врачи  лаборатории  проходят  специальную  подготовку  по  серологической диагностике  ВИЧ-инфекции  методом  иммуноферментного  анализа (ИФА) на курсах при институтах усовершенствования врачей, на  рабочем  месте  в  лаборатории  диагностики  СПИД   Республиканского  центра профилактики СПИД.       Подготовка среднего медицинского персонала проводится на курсах  при  повышения квалификации средних медицинских  работников  на базе  ОЦП СПИД.       1.13. Лаборатории, исходя из квалификации кадров, оснащенности,  используемых диагностических методов, проводят следующую работу:       1.13.1. лаборатории 1-го уровня - серологические - скрининговое  обследование  предусмотренных  контингентов  населения  на   наличие  антител  вируса  иммунодефицита человека методом ИФА и предоставляют