Бланки: Заявление на возврат налога, удержанного с дохода (иного объекта налогообложения) иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь (с 13 июля 2006 года 22 марта 2007 года)

Приложение 4

к Инструкции о порядке

исчисления и уплаты

налога на доходы

иностранных организаций,

не осуществляющих деятельности

в Республике Беларусь через

постоянное представительство

14.10.2003 № 92

(в редакции от 28.04.2006 № 55)

В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

(To the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of)

ЗАЯВЛЕНИЕ

CLAIM

на возврат налога, удержанного с дохода (иного объекта налогообложения)

иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь

через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь

(for refund of tax withheld on income (other subject of taxation) of a foreign legal person which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a permanent establishment from source in the Republic of Belarus)

1. Полное наименование иностранной организации

(Full name of a foreign legal person)

1.2. Организационно-правовая форма иностранной организации (унитарная, общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.)

(Legal form of foreign legal person (limited/unlimited company, partnership ets.))

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты*

(State in which a foreign legal person is situated (registered), address, bank account)

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и

(According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)

(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of the Agreement)

от (signed)

«

»

прошу возвратить сумму налога, удержанного с: дохода, полученного от источника в Республике Беларусь (иного объекта налогообложения), находящегося в Республике Беларусь в качестве

(I claim for a refund of tax withheld on income from source (other subject of taxation)

situated in the Republic of Belarus as)

(указывается вид дохода (иного объекта налогообложения)) (state the type of income (other subject of taxation))

Указанный в настоящем заявлении доход (иной объект налогообложения) не связан с осуществлением деятельности через постоянное представительство.

(The income (other subject of taxation) shown in this Claim is not connected with the activity through the permanent establishment.)

* Заполняется в случае, изложенном в пункте 19 настоящей Инструкции.

(To be filled in the case specified in paragraph 19 of these Regulations.)

1. Наименование и адрес лица, выплатившего доход

(Name and address of the person that paid the income)

2. Дата выплаты (перевода) дохода/сумма иного объекта налогообложения

(Date of payment (remittance) of income/the amount of the other subject of taxation)

3. Сумма дохода до: удержания налога/налогообложения иного объекта

(Amount of income before: tax/taxation of the other subject of taxation)

4. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld)

5. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)

Сумма налога подлежит возврату на счет №

(Amount of tax is subject to refund to the account №)

в (in)

(наименование и адрес банка)

(name and address of the bank)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

(This is to certify that the data submitted are true.)

Дата и место заполнения

М.П.

Подпись

(Date and place of filling in)

(Stamp)

(Signature)

Компетентный орган

подтверждает:

(The competent authority)

(certifies):

1) Заявитель

(указывается наименование иностранной организации)

действительно имел постоянное местопребывание для

(The claimant was a resident of)

(full name of a foreign legal person)

целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и

(within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

(название государства, полное название Соглашения (state, full name of the Agreement))

от (signed)

«

»

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь (иной объект налогообложения), подлежит налогообложению в

(The income derived by him from sources in the Republic of Belarus (other subject of

taxation) is liable to tax in)

(название государства)

(state)

Дата и место заполнения

М.П.

Подпись

(Date and place of filling)

(Stamp)

(Signature)

Отметка налогового органа Республики Беларусь

(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

Подлежит возврату из бюджета

(Subject to refund)

(сумма цифрами и прописью)

(amount in figures and letters)

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь

(Head of the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus)

М.П.

Подпись

(Stamp)

(Signature)

«

»

200