Бланки: Сведения о последствиях несчастного случая на производстве, профессионального заболевания (отравления) (с 1 июля 2003 года до 6 февраля 2004 года)

Бланки: Сведения о последствиях несчастного случая на производстве, профессионального заболевания (отравления) (с 1 июля 2003 года до 6 февраля 2004 года)

                                          Приложение 1                                       к Положению о расследовании                                       и учете несчастных случаев на                                       производстве и профессиональных                                       заболеваний                                       17.05.1999 № 60/170                                       (в редакции постановления                                       Министерства труда                                       и социальной защиты                                       Республики Беларусь                                       и Министерства здравоохранения                                       Республики Беларусь                                       27.12.2002 № 159/96)         СВЕДЕНИЯ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,             ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)*,     _____________________       *  Сведения  о  последствиях несчастного случая со смертельным,  тяжелым   исходом,    профессионального   заболевания   (отравления)  наниматель в срок  до  15 января  после  отчетного  года  направляет  государственному      инспектору     труда,     профсоюзу     (иному  представительному   органу    работников),   представителю    органа  государственного  специализированного надзора, если такой несчастный  случай  произошел  в  подконтрольной ему  организации (на  объекте),  вышестоящей  организации  (по  ее  требованию),   центру  гигиены  и  эпидемиологии (по профессиональным заболеваниям (отравлениям)).     происшедшего с _____________________________________________________                         (фамилия, имя, отчество потерпевшего,  ____________________________________________________________________            профессия (должность), наименование нанимателя,  ____________________________________________________________________          дата несчастного случая (выявления профессионального  ____________________________________________________________________                      заболевания (отравления)),  ____________________________________________________________________           дата утверждения акта формы Н-1 (ПЗ-1), его номер)  1. Потерпевший выздоровел,  переведен в соответствии  с  медицинским  заключением на другую (более легкую) работу,  ему установлена потеря  профессиональной    трудоспособности,   инвалидность    3-й,    2-й,     1-й группы, умер  _______________________________________________________ |——————————¬      (нужное подчеркнуть, указать процент утраты         |          |  _______________________________________________________ |——————————|           профессиональной трудоспособности)  2. Продолжительность временной нетрудоспособности       |——————————¬  _______________________________________________________ |          |                (количество рабочих дней)                 |——————————|  3. Продолжительность выполнения в соответствии  с медицинским заключением другой (более легкой) работы  |——————————¬  _______________________________________________________ |          |                (количество рабочих дней)                 |——————————|  4. Диагноз заболевания по листку нетрудоспособности или  справке лечебного учреждения, заключение о причине      |——————————¬  смерти потерпевшего ___________________________________ |          |  _______________________________________________________ |——————————|  5. Затраты нанимателя в связи с несчастным случаем,  профессиональным заболеванием (отравлением):  5.1. расходы, связанные с доставкой потерпевшего        |——————————¬  в лечебно-профилактическое учреждение или к месту       |          |  жительства ______________________ (тыс.руб.)            |——————————|  5.2. расходы на лечение, диагностику и медицинскую      |——————————¬  реабилитацию потерпевшего __________________ (тыс.руб.) |          |                                                          |——————————|  5.3. выплачено по листку нетрудоспособности ___________ |——————————¬  (тыс.руб.)                                              |          |                                                          |——————————|  5.4. сумма доплат до прежнего заработка при переводе в  |——————————¬  соответствии с медицинским заключением на другую        |          |  (более легкую) работу _________________ (тыс.руб.)      |——————————|  5.5. затраты организации на профессиональную подготовку  и переподготовку работника, принимаемого на работу на  место уволенного в связи с травмой либо                 |——————————¬  профессиональным заболеванием работника _______________ |          |  (тыс.руб.)                                              |——————————|  5.6. затраты на обучение потерпевшего новой профессии в |——————————¬  соответствии с медицинским заключением ________________ |          |  (тыс.руб.)                                              |——————————|  5.7. выплаты денежных средств в счет возмещения         |——————————¬  утраченного заработка потерпевшему (иждивенцам)         |          |  __________ (тыс.руб.)                                   |——————————|  5.8. суммы компенсации дополнительных расходов,  вызванных повреждением здоровья (усиленное питание,  покупка лекарств, санаторно-курортное лечение,  протезирование, обеспечение специальным транспортом,    |——————————¬  погребение погибшего и другое) _____________ (тыс.руб.) |          |                                                          |——————————|  5.9. выплачиваемые пенсии потерпевшему, иждивенцам      |——————————¬  погибшего в связи с потерей кормильца _________________ |          |  (тыс.руб.)                                              |——————————|  5.10. сумма выплаченного морального вреда потерпевшему  |——————————¬  (иждивенцам) _______________________________ (тыс.руб.) |          |                                                          |——————————|  5.11. выплата потерпевшему (иждивенцам) единовременной  |——————————¬  компенсации в соответствии с коллективным договором     |          |  _____________________ (тыс.руб.)                        |——————————|  5.12. затраты, связанные с расследованием несчастного  случая, профессионального заболевания (отравления)  (экспертизы, технические расчеты, лабораторные          |——————————¬  исследования и испытания, фотографирование и            |          |  тому подобное)* ___________________ (тыс.руб.)          |——————————|  5.13. стоимость испорченного сырья, полуфабрикатов,  готовой продукции, разрушенных зданий и сооружений,     |——————————¬  оборудования, оснастки, инструмента, транспортных       |          |  средств и тому подобного* __________________ (тыс.руб.) |——————————|     ______________________       *  При  групповом несчастном случае затраты по подпунктам 5.2 -  5.14 делятся на количество потерпевших.     5.14. суммы штрафов, выплаченных нанимателем за  нарушения законодательства о труде и охране труда,  которые привели к несчастному случаю на производстве,   |——————————¬  профессиональному заболеванию (отравлению)              |          |  ___________________ (тыс.руб.)                          |——————————|                                                          |——————————¬                                                          |          |  5.15. другие расходы _______________________ (тыс.руб.) |——————————|                                                          |——————————¬  5.16. суммарные затраты ____________________ (тыс.руб.) |          |                                                          |——————————|     Уполномоченное должностное лицо  нанимателя _______________                       ___________________                (подпись)                             (И.О.Фамилия)                  М.П.  Бухгалтер нанимателя ___________                 ___________________                        (подпись)                     (И.О.Фамилия)  _______________________         (дата)          Примечания:       1. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру,  указанному в листке нетрудоспособности.       2. Пункт 1 кодируется следующим образом:       цифрами 01 - потерпевший выздоровел;       цифрами 02 - потерпевший переведен в соответствии с медицинским  заключением на другую (более легкую) работу;       цифрами  03  - потерпевшему установлена потеря профессиональной  трудоспособности (независимо от процента);       цифрами 04 - установлена 1-я группа инвалидности;       цифрами 05 - установлена 2-я группа инвалидности;       цифрами 06 - установлена 3-я группа инвалидности;       цифрами 07 - умер.       3.  Пункты  3,  4  кодируются  одной или несколькими цифрами по  количеству рабочих дней.       4.  Пункт 5 кодируется числом, соответствующим количеству тысяч  рублей.