Бланки: Декларация о доходах и имуществе

                                                                  Форма                                           УТВЕРЖДЕНО                                        Постановление Совета Министров                                        Республики Беларусь                                        15.05.2003 № 641     УНН ______________________                                  ДЕКЛАРАЦИЯ                         О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ     Фамилия ____________________________________________________________  Имя __________________________ Отчество ____________________________  Вид документа, удостоверяющего личность, ___________________________  серия _________ номер ____________ орган, выдавший документ, _______  _________________________________________ дата выдачи ______________  Адрес постоянного места жительства _________________________________                                     (почтовый индекс, область, район,  ____________________________________________________________________            населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)  Основное место работы (службы, учебы), должность ___________________  ____________________________________________________________________  тел. дом. ___________________________ тел. раб. ____________________                   Раздел 1. Сведения о полученных доходах              в период с ______________ по ______________          1.   Доходы,   полученные   от   организаций  и  индивидуальных  предпринимателей     |———————————————–————————————–————————————–———————————–————————————¬  |  Наименование | Должность  | Вид дохода |   Дата    |  Размер    |  |   источника   |            |            | получения |полученного |  |    выплаты    |            |            |  дохода   |  дохода    |  |———————————————+————————————+————————————+———————————+————————————|  |               |            |            |           |            |  |———————————————+————————————+————————————+———————————+————————————|     2. Доходы, полученные по договорам от физических лиц     |—————————————————————————————–———————————–———————————–————————————¬  |Фамилия, имя, отчество, адрес|Вид дохода |    Дата   |   Размер   |  |     места жительства        |           | получения |полученного |  |                             |           |  дохода   |   дохода   |  |—————————————————————————————+———————————+———————————+————————————|  |                             |           |           |            |  |—————————————————————————————+———————————+———————————+————————————|     3. Доходы от предпринимательской деятельности     |—————————————————————————————–—————————————————–——————————————————¬  |     Виды осуществляемой     |Период получения |Размер полученной |  |        деятельности         |     дохода      |     выручки      |  |                             |                 |   (фактически    |  |                             |                 |    полученных    |  |                             |                 |     доходов*)    |  |—————————————————————————————+—————————————————+——————————————————|  |                             |                 |                  |  |—————————————————————————————+—————————————————+——————————————————|     4. Доходы, полученные за границей или из-за границы     |——————————–——————————————————–————————————–——————————–————————————¬  |  Страна  |  Наименование    | Вид дохода |   Дата   |   Размер   |  |получения |источника выплаты |            |получения |полученного |  | дохода   |                  |            | дохода   |   дохода,  |  |          |                  |            |          |наименование|  |          |                  |            |          |   валюты   |  |——————————+——————————————————+————————————+——————————+————————————|  |          |                  |            |          |            |  |——————————+——————————————————+————————————+——————————+————————————|     5. Иные доходы, не указанные в пунктах 1 - 4     |——————————————————————————————–————————————–——————————–———————————¬  |Наименование источника выплаты|            |   Дата   |   Размер  |  |           дохода             | Вид дохода |получения |полученного|  |                              |            |  дохода  |   дохода  |  |——————————————————————————————+————————————+——————————+———————————|  |                              |            |          |           |  |——————————————————————————————+————————————+——————————+———————————|          Раздел 2. Сведения о полученных в течение декларируемого                       периода займах, кредитах     |————————————————————————————–————————————–————————————–———————————¬  | Наименование и адрес места |    Место   |    Дата    |   Сумма   |  | нахождения лица, с которым | заключения | заключения | полученных|  |      заключен договор      |  договора  |  договора  |  денежных |  |                            |            |            |  средств  |  |————————————————————————————+————————————+————————————+———————————|  |                            |            |            |           |  |————————————————————————————+————————————+————————————+———————————|                      Раздел 3. Сведения об имуществе     1. Недвижимое имущество     |—————————————————————–———————————————–—————————————–————–—————————¬  |    Вид имущества    |Местонахождение|Дата и способ|Пло-|Оценочная|  |                     |               |приобретения |щадь|стоимость|  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |Жилые помещения      |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |                     |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |Гаражи               |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |                     |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |Иные строения (дачи, |               |             |    |         |  |летние садовые домики|               |             |    |         |  |и т.п.)              |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |                     |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |Земельные участки    |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|  |                     |               |             |    |         |  |—————————————————————+———————————————+—————————————+————+—————————|          2.   Акции,  доли  (вклады)  в  уставных  фондах  хозяйственных  товариществ  и  обществ,  паи  в  производственных и потребительских  кооперативах,   не  завершенные  строительством  объекты,  их  части  (доли),   предприятия   как   имущественные   комплексы   на  сумму,  превышающую 15000 базовых величин     |————————————–————————————–—————————–———————————————–——————————————¬  |     Вид    |   Дата и   |Стоимость|Местонахождение|    Этапы     |  | имущества  |   способ   |         |предприятия как|  законченных |  |            |приобретения|         |имущественного |   работ по   |  |            |            |         | комплекса, не |незавершенному|  |            |            |         | завершенного  |строительству |  |            |            |         |строительством |              |  |            |            |         |    объекта    |              |  |————————————+————————————+—————————+———————————————+——————————————|  |            |            |         |               |              |  |————————————+————————————+—————————+———————————————+——————————————|          3. Транспортные средства (кроме мопедов, велосипедов и гужевого  транспорта)     |—————————————————–————————————————————–—————————————–—————————————¬  |       Вид       |Марка, модель, год  |Дата и способ|  Стоимость  |  |                 |и страна выпуска    |приобретения |             |  |—————————————————+————————————————————+—————————————+—————————————|  |                 |                    |             |             |  |—————————————————+————————————————————+—————————————+—————————————|          4.  Произведения  искусства,  драгоценные металлы и драгоценные  камни,  изделия  из  них,  если  стоимость  предмета  превышает 1000  базовых  величин  или общая стоимость которых превышает 2000 базовых  величин     |————————————————————–——————————————————————————–——————————————————¬  |    Наименование    |Дата и способ приобретения|    Стоимость     |  |————————————————————+——————————————————————————+——————————————————|  |                    |                          |                  |  |————————————————————+——————————————————————————+——————————————————|          5.  Строительные  материалы, за исключением предназначенных для  строительства  и  реконструкции  жилых  помещений,  общая  стоимость  которых превышает 2000 базовых величин     |————————————————————–——————————————————————————–——————————————————¬  |    Наименование    |Дата и способ приобретения|    Стоимость     |  |————————————————————+——————————————————————————+——————————————————|  |                    |                          |                  |  |————————————————————+——————————————————————————+——————————————————|          6.  Иное  имущество,  стоимость   единицы   которого  превышает   2000 базовых величин     |————————————————————–——————————————————————————–——————————————————¬  |    Наименование    |Дата и способ приобретения|    Стоимость     |  |————————————————————+——————————————————————————+——————————————————|  |                    |                          |                  |  |————————————————————+——————————————————————————+——————————————————|               Раздел 4. Иные сведения, которые прошу учесть при              рассмотрении представленной мной декларации о                             доходах и имуществе     ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________          К декларации прилагаются документы на ___ листах.       Правильность указанных    в   настоящей   декларации   сведений  подтверждаю.  Меры ответственности за указание в декларации неполных  либо недостоверных сведений разъяснены.     "__" ______________ ____ г.                     ____________________                                                        (подпись)     Декларация принята _________________________________________________                          (должность, фамилия, имя, отчество лица,  ____________________________________________________________________                         принявшего декларацию)     Подпись ________________     Декларация зарегистрирована "__ " __________ ____ г. № _____________     _____________________________       *Размер  фактически полученных доходов отражается при получении  доходов от осуществления деятельности, облагаемой единым налогом.