Бланки: Акт о несчастном случае на производстве ф. Н-1 (с 1 июля 2003 года до 6 февраля 2004 года)

                                        Приложение 2                                       к Положению о расследовании                                       и учете несчастных случаев                                       на производстве                                       и профессиональных заболеваний                                       17.05.1999 № 60/170                                       (в редакции постановления                                       Министерства труда                                       и социальной защиты                                       Республики Беларусь                                       и Министерства здравоохранения                                       Республики Беларусь                                       27.12.2002 № 159/96)                                                                Форма Н-1                                             УТВЕРЖДАЮ                                          ____________________________                                                  (должность)                                                     М.П.                                          _________    _______________                                          (подпись)     (И.О.Фамилия)                                          ________                                           (дата)                                   АКТ № ___                   О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ          (составляется в  трех экземплярах  и  направляется  нанимателем  потерпевшему     или    лицу,    представляющему    его    интересы,  государственному инспектору труда)  _________________________________   __________________ |———————————¬         (место составления)                (дата)       |           |                                                         |———————————|  1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _______________     ____________________________________________________________________                                                         |———————————¬  2. Дата и время несчастного случая ___________________ |           |                                     (число, месяц, год) |———————————|                                                         |———————————¬  ______________________________________________________ |           |                      (часы суток)                       |———————————|                                                         |———————————¬  3. Количество полных часов, отработанных от начала     |           |  рабочего дня (смены) до несчастного случая ___________ |———————————|                                                         |———————————¬  4. Полное наименование нанимателя, у которого          |           |  работает(л) потерпевший ______________________________ |———————————|  ______________________________________________________                                                         |———————————¬                                                         |           |  4.1. юридический адрес нанимателя ____________________ |———————————|                                                         |———————————¬                                                         |           |  4.2. форма собственности нанимателя __________________ |———————————|  4.3. республиканский     орган     государственного      управления,  государственная  организация,  подчиненная  Правительству Республики  Беларусь   (местный   исполнительный   и   распорядительный   орган,  зарегистрировавший нанимателя) _____________________________________  ____________________________________________________________________  5. Наименование и адрес нанимателя,  где произошел несчастный случай  ____________________________________________________________________  5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________  ____________________________________________________________________  6. Сведения о потерпевшем:                                                         |———————————¬  6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)       |           |                                                         |———————————|                                                         |———————————¬  6.2. возраст _________________________________________ |           |                       (количество полных лет)           |———————————|                                                         |———————————¬                                                         |           |  6.3. профессия (должность) ___________________________ |———————————|                                                         |———————————¬                                                         |           |  разряд (класс) _______________________________________ |———————————|                                                         |———————————¬                                                         |           |  6.4. общий стаж работы _______________________________ |———————————|                         (количество лет, месяцев, дней)                                                         |———————————¬  6.5. стаж работы по профессии (должности) ____________ |           |                                            (количество  |———————————|  ______________________________________________________                   лет, месяцев, дней)                                                         |———————————¬  6.6. вводный инструктаж по охране труда ______________ |           |                                              (дата      |———————————|  ______________________________________________________                     проведения)                                                         |———————————¬  6.7. наименование совмещаемой профессии (должности),   |           |  при работе по которой произошел несчастный случай ____ |———————————|  ______________________________________________________  6.8. стаж работы по профессии (должности), при работе  по которой произошел несчастный случай _______________                                        (количество лет, |———————————¬  ______________________________________________________ |           |                      месяцев, дней)                     |———————————|                                                         |———————————¬  разряд (класс) _______________________________________ |           |                                                         |———————————|  6.9. обучение по вопросам охраны труда по профессии,  работе, при выполнении которой произошел несчастный    |———————————¬  случай _______________________________________________ |           |             (дата, количество часов, не требуется)      |———————————|  6.10. проверка знаний по охране труда по профессии,  работе, при выполнении которой произошел несчастный    |———————————¬  случай _______________________________________________ |           |             (дата, номер протокола, не требуется)       |———————————|  6.11. инструктаж на рабочем месте по охране труда по  совместительству профессии, работе, при выполнении  которой произошел несчастный случай:                   |———————————¬  6.11.1. первичный ____________________________________ |           |                                  (дата)                 |———————————|                                                         |———————————¬  6.11.2. повторный ____________________________________ |           |                        (дата последнего инструктажа)    |———————————|                                                         |———————————¬  6.11.3. внеплановый __________________________________ |           |                        (дата последнего инструктажа)    |———————————|                                                         |———————————¬  6.11.4. целевой ______________________________________ |           |                       (дата последнего инструктажа)     |———————————|  6.12. медицинские осмотры:  предварительный (при поступлении на работу) __________ |———————————¬                                              (дата, не  |           |  ______________________________________________________ |———————————|                    требуется)                                                         |———————————¬  периодический ________________________________________ |           |                (дата последнего осмотра, не требуется)  |———————————|     7. Медицинский диагноз повреждения здоровья            |———————————¬  потерпевшего _________________________________________ |           |  ______________________________________________________ |———————————|  8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного,   |———————————¬  наркотического или токсического опьянения ____________ |           |                                           (на основании |———————————|  ______________________________________________________  медицинского заключения с указанием степени опьянения)  9. Обстоятельства несчастного случая _______________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  10. Вид происшествия _________________________________ |———————————¬  ______________________________________________________ |           |  ______________________________________________________ |———————————|  11. Причины несчастного случая _______________________ |———————————¬  ______________________________________________________ |           |  ______________________________________________________ |———————————|  12. Оборудование,   машины,   механизмы,   транспортные    средства,  эксплуатация которых привела к несчастному случаю __________________                                                   (наименование, тип,  ____________________________________________________________________     марка, год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего  ____________________________________________________________________               технического осмотра (освидетельствования)  ____________________________________________________________________  13. Лица,  допустившие нарушения требований законодательства о труде  и охране труда,  нормативных правовых актов, технических нормативных  правовых актов, локальных нормативных актов: _______________________                                              (фамилия, имя, отчество,  ____________________________________________________________________              должность (профессия), нарушения требований  ____________________________________________________________________  нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов,  ____________________________________________________________________                      локальных нормативных актов)  14. Свидетели несчастного случая ___________________________________                                         (фамилия, имя, отчество,  ____________________________________________________________________            должность, место работы, адрес места жительства)  15. Мероприятия  по   устранению   причин   несчастного   случая   и  предупреждению повторения подобных происшествий:     |——————————————–———————————————–——————————————–————————————————————¬  | Наименование |Срок выполнения|Ответственный |Отметка о выполнении|  | мероприятий  |               |за выполнение |                    |  |——————————————+———————————————+——————————————+————————————————————|  |      1       |       2       |      3       |         4          |  |——————————————+———————————————+——————————————+————————————————————|  |              |               |              |                    |  |——————————————+———————————————+——————————————+————————————————————|     Уполномоченное  должностное лицо нанимателя ____________________       _____________                              (должность, подпись)       (И.О.Фамилия)  Лица, принимавшие участие в расследовании:     Уполномоченный представитель профсоюза  (иного представительного органа работников) _________  _____________                                              (подпись)  (И.О.Фамилия)     Специалист по охране труда нанимателя (лицо,  на которое возложены обязанности специалиста  по охране труда) ____________________                  _____________                   (должность, подпись)                  (И.О.Фамилия)     Другие представители нанимателя ____________________   _____________                                  (должность, подпись)   (И.О.Фамилия)     Составлен в  соответствии  с заключением государственного инспектора  труда  (представителя  органа  государственного  специализированного  надзора)*  _________________________________________________________                         (фамилия, имя, отчество, должность,  ____________________________________________________________________  наименование структурного подразделения департамента государственной  ____________________________________________________________________      инспекции труда (органа государственного специализированного  ____________________________________________________________________                       надзора), дата заключения)     ______________________________________       * Запись  производится   вместо  вышеуказанных  подписей,  если  проводилось специальное расследование данного несчастного случая.     Уполномоченное  должностное лицо нанимателя ____________________       _____________                              (должность, подпись)       (И.О.Фамилия)                                 М.П. нанимателя          Примечания:       1. Заполнение  пунктов  акта  осуществляется  путем  ответов на  поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.       2. Все  даты  кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают  дату, следующие две цифры обозначают месяц  в  году,  затем  следует  четырехзначное  число  года.  Например:  6  мая  1999 г.  кодируется  06051999.       3. Часы  и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры  показывают  часы,  далее две цифры показывают минуты). Например: 8 ч  15 мин кодируется 0815; 13 ч 5 мин кодируется 1305.       4. Полное  наименование нанимателя (пункт 4 акта) кодируется по  ОКПО*.     _____________________________       * ОКПО -  Общегосударственный   классификатор   предприятий   и  организаций Республики Беларусь.          5. Форма  собственности кодируется: цифрой 1 - государственная,  цифрой 0 - частная.       6. Юридический  адрес  нанимателя  (подпункт 4.1) кодируется по  СОАТО*.  _____________________________       * СОАТО    -      Система          обозначения         объектов  административно-территориального деления   и   населенных    пунктов  Республики Беларусь.          7. Республиканский    орган    государственного     управления,  государственная  организация,  подчиненная  Правительству Республики  Беларусь    (местный    исполнительный  и  распорядительный   орган,  зарегистрировавший  нанимателя) кодируется по ОКРБ 004-2001*.     _____________________________       * ОКРБ 004-2001 - Общегосударственный  классификатор Республики  Беларусь "Органы государственной власти и управления".          8. Пол (подпункт 6.1) кодируется: мужской - цифрой 1, женский -  цифрой 2.       9. Возраст  (подпункт  6.2)  кодируется  количеством полных лет  потерпевшего на момент несчастного случая.       10. Профессия  (должность)  при  выполнении  работы, по которой  произошел  несчастный  случай  (подпункт  6.3),  кодируется  по ОКРБ  006-96*, а разряд (класс) - двузначным числом.     _____________________________       * ОКРБ 006-96  -  Общегосударственный  классификатор Республики  Беларусь "Профессии рабочих и должности служащих".          11. Общий  стаж работы (подпункт 6.4), стаж работы по профессии  (должности),  при  выполнении  которой  произошел  несчастный случай  (подпункт  6.5),  кодируется  количеством  полных  лет работы (двумя  цифрами),  а  если  стаж  не  превышает 1 года, то в текстовой части  отмечается  количество  месяцев  и  дней,  а  в  кодовой  части акта  проставляется 00 (два нуля).       12. Количество  полных  часов,  отработанных от начала рабочего  дня  (смены)  до  несчастного  случая, кодируется двузначным числом.  Например, 3 часа кодируется 03.       13. Вид  происшествия,  причины несчастного случая кодируются в  соответствии  с  классификацией  видов  происшествий,  приведших   к  несчастному случаю.       14. Нахождение    пострадавшего    в  состоянии   алкогольного,  наркотического  или  токсического  опьянения  (отравления) (пункт 8)  кодируется цифрой 1 - при наличии, 0 - при отсутствии.       15. Диагноз  заболевания  (пункт  7)  заполняется  и кодируется  согласно шифру, указанному в листке нетрудоспособности.       16. Классификация  видов  происшествий, приведших к несчастному  случаю       Код       0100 Дорожно-транспортное происшествие            в том числе:       0101 на транспорте организации       0102 на общественном транспорте       0103 на личном транспорте       0104 наезд на потерпевшего транспортного средства       0200 Падение потерпевшего            в том числе:       0201 с высоты       0202 во время передвижения       0203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и тому подобное       0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы  предметов, материалов, грунта и тому подобное       0400 Воздействие    движущихся,    разлетающихся,   вращающихся  предметов, деталей и тому подобное       0500 Поражение электрическим током       0600 Воздействие экстремальных температур       0700 Воздействие вредных веществ       0800 Воздействие ионизирующих излучений       0900 Физические перегрузки       1000 Нервно-психические нагрузки       1100 Повреждения  в результате контакта с представителями флоры  и фауны  (животные,  птицы,  насекомые,  ядовитые  растения  и  тому  подобное)       1200 Утопление       1300 Асфиксия       1400 Отравление       1500 Нанесение травмы другим лицом       1600 Стихийные бедствия       1700 Взрыв       1800 Пожар       1900 Прочие       17. Классификация причин несчастного случая       0100 Конструктивные недостатки,  несовершенство,  недостаточная  надежность средств производства  (машин,  механизмов,  оборудования,  оснастки, инструмента, транспортных средств и другого)       0200 Отсутствие,  несовершенство,  несоответствие   требованиям  безопасности технологического процесса       0300 Отсутствие,    некачественная     разработка     проектной  документации   на   строительство,   реконструкцию  производственных  объектов, сооружений, оборудования и тому подобное       0400 Нарушение требований проектной документации       0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования,  оснастки, инструмента, транспортных средств       0600 Эксплуатация  неисправных машин, механизмов, оборудования,  оснастки, инструмента, транспортных средств       0700 Нарушение   требований   безопасности   при   эксплуатации  транспортных средств,  машин,  механизмов,  оборудования,  оснастки,  инструмента       0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации  рабочих мест       0900 Неудовлетворительное    техническое    состояние   зданий,  сооружений, территории       1000 Нарушение правил пожарной безопасности       1100 Нарушение правил дорожного движения       1200 Отсутствие,   бездействие,  неэффективная  работа  средств  коллективной защиты       1300 Нарушение технологического процесса       1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности       1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, проверки знаний  и инструктажа по охране труда       1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране  труда            в том числе:       1601 некачественное обучение по охране труда       1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда       1603 отсутствие  или  некачественная  разработка инструкции  по  охране труда       1700 Непроведение или  некачественное  проведение  медицинского  осмотра потерпевшего       1800 Нарушение   требований    безопасности    труда    другими  работниками       1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны  труда  в должностных обязанностях руководителей и специалистов       2000 Невыполнение руководителями и  специалистами  обязанностей  по охране труда       2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты       2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной  защиты       2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды            в том числе:       2301 недостаточная освещенность       2302 повышенные уровни шума, вибрации       2303 повышенные уровни вредных излучений       2304 повышенные запыленность и загазованность       2305 повышенная   или   пониженная   температура,  влажность  и  подвижность воздуха рабочей зоны       2400 Нарушение   потерпевшим  трудовой  дисциплины,  требований  нормативных правовых актов,  технических нормативных правовых актов,  локальных нормативных актов по охране труда       2500 Неприменение    потерпевшим    выданных    ему     средств  индивидуальной защиты       2600 Нахождение в состоянии  алкогольного,  наркотического  или  токсического опьянения (отравления)       2700 Низкая нервно-психическая устойчивость потерпевшего       2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе       2900 Несоответствие психофизиологических данных  или  состояния  здоровья потерпевшего выполняемой работе       3000 Противоправные действия других лиц       3100 Прочие