Бланки: Заявление о полном или частичном освобождении от налога на доходы иностранного юридического лица, не осуществляющего деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство (с 10 ноября 2003 года до 30 марта 2005 года)

Бланки: Заявление о полном или частичном освобождении от налога на доходы иностранного юридического лица, не осуществляющего деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство (с 10 ноября 2003 года до 30 марта 2005 года)

                          Приложение 4                            к Инструкции о порядке исчисления                            и уплаты налога на доходы иностранных                             юридических лиц, не осуществляющих                             деятельности в Республике Беларусь через                             постоянное представительство                            14.10.2003 № 92        В инспекцию Министерства по налогам и сборам  To the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                                 CLAIM        о полном или частичном освобождении от налога на доходы
иностранного юридического лица, не осуществляющего деятельности
в республике беларусь через постоянное представительство
(for reduction or exemption from tax on income of a foreign legal
person which does not carry on activity in the republic
of belarus through a permanent establishment)
1. Полное наименование иностранного юридического лица (Full name of a foreign legal person) ____________________________________________________________________ 2. Государство, в котором находится (зарегистрировано) иностранное юридическое лицо, адрес (State in which a foreign legal person is situated (registered), address) ____________________________________________________________________ В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Convention between the Republic of Belarus and) ____________________________________________________________________ (название государства, полное название Соглашения) ____________________________________________________________________ (State, full name of the Convention) от (signed) "___" ________ __ г. при выплате в Республике Беларусь причитающегося дохода (when paying out in the Republic of Belarus the income due) ____________________________________________________________________ (указывается вид дохода) (state the type of income) в сумме (in the amount of) _________________________________________________ (указывается сумма дохода) ____________________________________________________________________ (state the amount of income) прошу разрешить выплатить мне сумму причитающегося дохода без удержания налога/со снижением его ставки (нужное подчеркнуть). (I apply for permission to pay me the amount of income due without tax deduction/with reduction of the tax rate (underline what is needed).) _________________________ М.П. _______________________________ (дата и место заполнения) (Stamp) (подпись, инициалы, фамилия) (date and place of filling in) (signature) Компетентный орган ___________________________________ подтверждает: (The competent authority) (certifies:) 1) Заявитель действительно имеет постоянное местопребывание в (The claimant is a resident of) ____________________________________ для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Convention between the Republic of Belarus and) ____________________________________________________________________ (название государства, полное название Соглашения) ____________________________________________________________________ (State, full name of the Convention) от (signed) "__"_____________ __ г. 2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению в (The income derived by him from sources in the Republic of Belarus is liable to tax in) ____________________________________________________________________ (название государства) (State) ______________________________ М.П. _______________________________ (дата и место заполнения) (Stamp) (подпись) (date and place of filling in) (signature) Отметка налогового органа Республики Беларусь (Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus) Подтверждается, что указанное в настоящем заявлении соответствует нормам Соглашения между Республикой Беларусь и (It is certified that the data stated in this form is in conformity with the provisions of the Convention between the Republic of Belarus and) ____________________________________________________________________ (название государства, полное название Соглашения) ____________________________________________________________________ (State, full name of the Convention) от (signed) "____" ______ ____ г. и что сумма подлежащего удержанию с указанного дохода налога на доходы составляет (and that the amount of tax due on the above mentioned income is) ____________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) (in figures and letters) Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам (Head of the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties) М.П. ______________________ (Stamp) (подпись) (signature) "___"_______________ 200__ г.