Бланки: Заявление о полном или частичном освобождении от налога на доходы (иного объекта налогообложения) иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство (с 13 июля 2006 года до 22 марта 2007 года)

Приложение 3

к Инструкции о порядке исчисления

и уплаты налога на доходы

иностранных организаций,

не осуществляющих деятельности

в Республике Беларусь

через постоянное представительство,

14.10.2003 № 92

(в ред. от 28.04.2006 № 55)

В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

To the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of

_________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

CLAIM

о полном или частичном освобождении от налога на доходы (иного объекта налогообложения) иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство

(for reduction or exemption from tax on income (other subject of taxation) of a foreign legal person which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a permanent establishment)

1. Полное наименование иностранной организации

(Full name of a foreign legal person)

_______________________________________________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.)

Legal form of foreign legal person (limited/unlimited company, partnership ets.)

_______________________________________________________________________________

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты*

(State in which a foreign legal person is situated (registered), address, bank account)

_______________________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и

(According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_______________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)

(State, full name of the Agreement)

от signed «___» ________________ ____________________________________________

при выплате в Республике Беларусь причитающихся сумм

(when paying out in the Republic of Belarus amounts due) ______________________

_______________________________________________________________________________

(указывается вид дохода (иного объекта налогообложения))

(state the type of income (other subject of taxation))

в сумме*

(in the amount of) ____________________________________________________________

указывается сумма дохода (иного объекта налогообложения)

(state the amount of income (other subject of taxation))

Деятельность на территории Республики Беларусь через постоянное представительство не осуществляю (I do not carry out the activity through the permanent establishment in the Republic of Belarus)

____________________

* Заполняется в случае, изложенном в пункте 19 настоящей Инструкции

(to be filled in the case specified in paragraph 19 of these Regulations)

Прошу разрешить: выплатить мне сумму причитающегося дохода, на которую я фактически имею право, без удержания налога / со снижением его ставки; не облагать иной объект налогообложения (нужное подчеркнуть)

(I apply for permission: to pay me the amount of income due beneficially owned by me without deduction / with reduction of the tax rate; do not tax other subject of taxation) (underline what is needed) _________________________

_______________________________________________________________________________

Дата и место заполнения Подпись (Фамилия, инициалы)

(Date and place of filling in) ______ (Signature) _______ (Печать)

(Stamp)

Компетентный орган подтверждает:

(The competent authority) _______________________________________ (certifies):

1) Заявитель _____________________________________________________________

(указывается наименование иностранной организации)

действительно имеет постоянное местопребывание

(The claimant _________________________________________________________________

(Full name of a foreign legal person)

is a resident of) _____________________________________________________________

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и

(within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_______________________________________________________________________________

название государства, полное название Соглашения

(State, full name of the Agreement)

от signed «___» ________________ . __________________________________________;

2) Доход (иной объект налогообложения) заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению (частично подлежит налогообложению) в

(The income (other subject of taxation) derived by him from sources in the Republic of Belarus is liable to tax (partly liable) in) ______________________

_______________________________________________________________________________

название государства (State)

дата и место заполнения печать Подпись

(date and place of filling in) ____________________ (stamp) (Signature)

Отметка налогового органа Республики Беларусь

(Certificate of the Tax Authority of the Republic of Belarus)

Подтверждается, что указанное в настоящем заявлении соответствует нормам Соглашения между Республикой Беларусь и

(It is certified that the data stated in this form is in conformity with the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

название государства, полное название Соглашения

(State, full name of the Agreement)

от signed «____» ______________________________________________________________

и что сумма подлежащего удержанию с указанного дохода налога на доходы составляет

(and that the amount of tax due on the above mentioned income is)

_______________________________________________________________________________

сумма цифрами и прописью (in figures and letters)

Начальник Инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь

(Head of the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus)

_______________________________________________________________________________

печать подпись

(Stamp) (Signature)

«____» ____________ 200___ .