В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по
(To the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of)
____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

CLAIM

на возврат налога, удержанного с дохода (иного объекта налогообложения) иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь

(for refund of tax withheld on income (other subject of taxation) of a foreign legal person which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a permanent establishment from source in the Republic of Belarus)

1. Полное наименование иностранной организации
(Full name of a foreign legal person)
________________________________________________________________________________
1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (унитарное предприятие, общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.)
Legal form of foreign legal person (limited/unlimited company, partnership ets.)
________________________________________________________________________________
2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты*
(State in which a foreign legal person is situated (registered), address, bank account)
________________________________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и
(According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)
________________________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of the Agreement)
от (signed) «__» _______________ _______________________________________________
прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от источника в Республике Беларусь (иного объекта налогообложения), находящегося в Республике Беларусь в качестве
(I claim for a refund of tax withheld on income from source (other subject of taxation) situated in the Republic of Belarus as)
________________________________________________________________________________

(указывается вид дохода (иного объекта налогообложения))

(state the type of income (other subject of taxation))

Указанный в настоящем заявлении доход (иной объект налогообложения) не связан с осуществлением деятельности через постоянное представительство.
(The income (other subject of taxation) shown in this Claim is not connected with the activity through the permanent establishment.)
1. Наименование и адрес лица, выплатившего доход
(Name and address of the person that paid the income) __________________________
________________________________________________________________________________
2. Дата выплаты (перевода) дохода/сумма иного объекта налогообложения
(Date of payment (remittance) of income/the amount of the other subject of taxation)
________________________________________________________________________________
3. Сумма дохода до удержания налога/налогообложения иного объекта
(Amount of income before: tax/taxation of the other subject of taxation) _______
4. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld)
________________________________________________________________________________
5. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)
________________________________________________________________________________
Сумма налога подлежит возврату на счет №
(Amount of tax is subject to refund to the account № ) _________________________
в
(in) ___________________________________________________________________________

(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
(This is to certify that the data submitted are true) __________________________

Компетентный орган подтверждает:
(The competent authority) (certifies):

1) Заявитель ___________________________________________________________________

(указывается наименование иностранной организации)

действительно имел постоянное местопребывание для
(The claimant __________________________________________________________________

(full name of a foreign legal person)

was a resident of) _____________________________________________________________
целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и
(within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)
________________________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of the Agreement)
от (signed) «__» __________________ ____________________________________________
2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь (иной объект налогообложения), подлежит налогообложению в
(The income derived by him from sources in the Republic of Belarus (other subject of taxation) is liable to tax in) ______________________________________

(название государства) (State)

Отметка налогового органа Республики Беларусь
(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

Подлежит возврату из бюджета
(Subject to refund) ____________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью) (amount in figures and letters)

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь
(Head of the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus)
_______________________________________________________________________________

________________

* Заполняется в случае, изложенном в пункте 4 настоящей Инструкции.

(To be filled in the case specified in paragraph 4 of these Regulations.)