Бланки: Путевой лист специального автомобиля медицинского назначения

Бланки: Путевой лист специального автомобиля медицинского назначения

                                                    Приложение                                                   к постановлению                                                   Министерства                                                   здравоохранения                                                   Республики Беларусь                                                   21.05.2001 № 37                                                                 Форма 10                                 ПУТЕВОЙ ЛИСТ            СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ                      серия ____ № ______________     Штамп предприятия                          "___" ___________ 200_ г.     |——————————–———————————————–—————————–—————————–———————–———————————¬  |Марка     |Регистрационный|  Режим  |Гаражный |Дата   |Дата       |  |автомобиля|номер          |         |номер    |выезда |возвращения|  |——————————+———————————————+————–————+—————————+———————+———————————|  |——————————+———————————————+————+————+—————————+———————+———————————|                                Особые отметки     |————————–—————–—————————————–————————————————–———————————————————–——————————¬  |        |     |  Табельный  |                |   Номер           |Отметка о |  |        |№ п/п|  номер      |Фамилия водителя|   водительского   |медосмотре|  |        |     |             |                |   удостоверения   |          |  |————————+—————+—————————————+————————————————+———————————————————+——————————|  |        |  1  |             |                |                   |          |  |————————+—————+—————————————+————————————————+———————————————————+——————————|  |        |  2  |             |                |                   |          |  |————————+—————+—————————————+————————————————+———————————————————+——————————|  |                               Движение топлива                             |  |——————–———————————————————————–—————————————–———————————————————————————————|  |      |    Заправка           | Остаток     |                               |  |      |    топливо—смазочными | топлива при |        Расход топлива, л      |  |      |    материалами        |             |                               |  |      |———————–————–————–—————+—————–———————+————–—————–————–————–————–—————|  |      |номер  |    |    |     |     |       |    |     |    |вре—|    |     |  |      |запра— |    |    |     |     |       |    |     |    |мя  |    |     |  |      |вочного|мар—|код |коли—|выез—|возвра—|нор—|коэф—|    |ра— |эко—|пере—|  |      |листа  |ка  |мар—|чест—|де   |щении  |ма  |фици—|факт|боты|но— |рас— |  |      |чека   |ТСМ |ки  |во, л|     |       |    |ент  |    |дви—|мия |ход  |  |      |АЗС    |    |    |     |     |       |    |     |    |га— |    |     |  |      |       |    |    |     |     |       |    |     |    |теля|    |     |  |——————+———————+————+————+—————+—————+———————+————+—————+————+————+————+—————|  |——————+———————+————+————+—————+—————+———————+————+—————+————+————+————+—————|  |——————+———————+————+————+—————+—————+———————+————+—————+————+————+————+—————|  |——————+———————+————+————+—————+—————+———————+————+—————+————+————+————+—————|  |      |Заправщик                                   Техник ТСМ               |  |——————+—————————————————————————————————————————————————————————————————————|  |Заказчик, адрес подачи ____________________________________________________ |  |Время работы автомобиля у заказчика __________ от ________ до _____________ |  |                                                                            |  |                  Выезд из гаража                        Пересменка         |  |——————————————–————————————————————–——————————————————–—————————————————————|  |Время, ч, мин |Автомобиль          |   Время, ч, мин  |Автомобиль технически|  |              |технически исправен |                  |исправен             |  |—————————–————+——————————–—————————+——————————–———————+—————————–———————————|  |по распи—|    |показания |принял   |по        |       |сдал     | принял    |  |санию    |факт|спидометра|водитель |расписанию| факт  |водитель | водитель  |  |         |    |          |(подпись)|          |       |(подпись)| (подпись) |  |—————————+————+——————————+—————————+——————————+———————+—————————+———————————|  |—————————+————+——————————+—————————+——————————+———————+—————————+———————————|  |Выезд разрешаю механик                         Выдал диспетчер              |  |                                                                            |  |                             Возвращение в гараж                            |  |——————————————–——————————–————————————————————————————–—————————–———————————|  |Время, ч, мин |          |     Технически исправный   |         |           |  |              |          |     автомобиль             |Принял   |Обработал  |  |—————————–————†Показания |—————————————–——————————————†диспетчер|таксировщик|  |по распи—|    |спидометра|сдал водитель|   принял     |(подпись)|(подпись)  |  |санию    |факт|          |(подпись)    |   водитель   |         |           |  |         |    |          |             |   (подпись)  |         |           |  |—————————+————+——————————+—————————————+——————————————+—————————+———————————|  |—————————+————+——————————+—————————————+——————————————+—————————+———————————|  |              Результаты работы водителя и автомобиля на линии              |  |—————–——————–————————————————–——————————–————————–———————–——————————————————|  |Код  |      |Время по заказу,|Ночное    |Нулевой |       |                  |  |марш—|Номер |ч, мин          |время, ч, |пробег, |Пробег,|   Код заказчика  |  |рута |строки|———————–————————†мин       |км      |км     |                  |  |     |      |платные|в наряде|          |        |       |                  |  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————–—————–———————|  |     |  1   |       |        |          |        |       |    |     |       |  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————+—————+———————|  |     |  2   |       |        |          |        |       |    |     |       |  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————+—————+———————|  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————+—————+———————|  |     |Слу—  |       |        | Подпись  |        |       |Вре—|     |Подпись|  |     |жебные|Время, | Номер  | ответст— |        |Служеб—|мя, |Номер|ответ— |  | Код |сим—  |ч, мин | строки | венного  |   Код  |ные    |ч,  |стро—|ствен— |  |     |волы  |       |        | лица     |        |символы|мин |ки   |ного   |  |     |      |       |        |          |        |       |    |     |лица   |  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————+—————+———————|  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————+—————+———————|  |—————+——————+———————+————————+——————————+————————+———————+————+—————+———————|     — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —                                   (линия отреза)     Талон заказчика                Марка автомобиля _____________ гос. №     |———————–————————–————–———————–———————–—————–——————————————————————¬  |Код за—|Номер   |    |Код    |Пробег,|Плат—|   Расчет стоимости   |  |казчика|путевого|Дата|маршру—|км     |ные  |   автоуслуги         |  |       |листа   |    |та     |       |часы |                      |  |———————+————————+————+———————+———————+—————+——————————————————————|  |———————+————————+————+———————+———————+—————+——————————————————————|  |———————+————————+————+———————+———————+—————+——————————————————————|  |       |        |    |       |       |     |Обработал             |  |       |        |    |       |       |     |таксировщик _________ |  |       |        |    |       |       |     |            (подпись) |  |———————+————————+————+———————+———————+—————+——————————————————————|                                                        Оборотная сторона                              Работа у заказчика     |—————–——————————–—————————————————–———————–—————————–—————————————¬  |  №  |  Время   |      Маршрут    |Пробег,|Время    |Подпись лица,|  | п/п |  выезда  |———————–—————————|км     |прибытия |пользующегося|  |     |          |откуда |   куда  |       |         |автомобилем  |  |—————+——————————+———————+—————————+———————+—————————+—————————————|                        Результаты работы у заказчика     |—————–——————————–—————————————————–—————————————————–—————————————¬  |     |          |     Прибытие    |      Убытие     |  Подпись,   |  |Смена| Фамилия  |——————–——————————+——————–——————————|  штамп      |  |     | водителя |время,|показания |время,|показания |  заказчика  |  |     |          |ч, мин|спидометра|ч, мин|спидометра|             |  |—————+——————————+——————+——————————+——————+——————————+—————————————|  |—————+——————————+——————+——————————+——————+——————————+—————————————|  |—————+——————————+——————+——————————+——————+——————————+—————————————|     — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —                             (линия отреза)                        Результаты работы у заказчика     |—————–——————————–—————————————————–—————————————————–—————————————¬  |     |          |     Прибытие    |      Убытие     |  Подпись,   |  |Смена| Фамилия  |——————–——————————+——————–——————————|  штамп      |  |     | водителя |время,|показания |время,|показания |  заказчика  |  |     |          |ч, мин|спидометра|ч, мин|спидометра|             |  |—————+——————————+——————+——————————+——————+——————————+—————————————|  |—————+——————————+——————+——————————+——————+——————————+—————————————|  |—————+——————————+——————+——————————+——————+——————————+—————————————|