Акт медицинского освидетельствования

Акт утвержден постановлением МВД, Комитета госконтроля от 09.02.2009 N 41/1

     _____________________________________________________________________                  (наименование военно-врачебной комиссии)                                  АКТ N ____                      МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ                          Раздел I. Паспортная часть  1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Год рождения ________ 3. Образование ___________________________________ 4. Гражданская   профессия,   специальность,   должность,    военно-учетная специальность _____________________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ___________ по ___________                                                    (месяц,        (месяц,                                                      год)           год) 6. В   МВД,  органах  финансовых  расследований,  МЧС  Республики  Беларусь служил(а) с ____________ по ______________             (месяц, год)     (месяц, год) Причина увольнения ________________________________________________________ 7. Специальное звание _____________________________________________________ Место службы и должность __________________________________________________ 8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________ 9. Когда и где лечился ____________________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом _______________ какой группы _________________                                (да, нет) с ______ г. по ______ г., по какому заболеванию ___________________________ 11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________ в каком году ____________ где _____________________________________________               (да, нет) 12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________                                                        (годным, негодным) 13. Адрес  постоянного  места  жительства,  домашний  (контактный) телефон, электронный адрес _________________________________________________________ 14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Республики  Беларусь  и  имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на освидетельствование психиатром.      Правильность  всех  сообщенных  мною  сведений подтверждаю собственной подписью.  ________________________                          "__" ____________ 20__ г.       (подпись)  Проверил секретарь ВВК ______________________________                         (подпись, инициалы, фамилия)                         Раздел II. Медицинская часть  15. Сведения военного  билета о  годности  к  военной  службе  и  категории предназначения ____________________________________________________________                  (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства ___________________________________________________________________________ обороны Республики Беларусь и других войск о категории годности к военной ___________________________________________________________________________        службе; статья расписания болезней, действовавшего на период ___________________________________________________________________________         освидетельствования, приказа о военно-врачебной экспертизе, ___________________________________________________________________________                          категория предназначения) 16. Жалобы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Анамнез _______________________________________________________________ 17.1. Какие  перенес  болезни   и   где  лечился   (инфекционные   болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственность __________________________________________________________                                (отягощена, не отягощена) Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ __________________________________________________ 17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда __________ 17.3. Увечья  (ранения,  травмы, контузии), операции. Дата травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________ ___________________________________________________________________________ 17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________                                                  (пьет редко или часто, ___________________________________________________________________________                        допьяна, опохмеляется и прочее) 17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________                                                   (лицам, уволенным ___________________________________________________________________________   из Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз ___________________________________________________________________________      и заключение о категории годности к военной службе, статью и графу ___________________________________________________________________________      расписания болезней, действовавшего на период увольнения, приказа ___________________________________________________________________________      и заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии)                                или заболевания) 18. Данные объективного исследования: 18.1. Антропометрические данные Рост _______ см. Масса тела _________ кг. Окружность груди: спокойно ______ см, вдох ______ см, выдох _____ см. Динамометрия: правая кисть _______ левая кисть ______ становая ______ 18.2. Хирург Общее физическое развитие _________________________________________________ Кожа и видимые слизистые __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мышечная система __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Костная система и суставы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеполовая система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анус и прямая кишка _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.3. Терапевт Питание ___________________________________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Видимые слизистые _________________________________________________________ Эндокринная система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: сердце - границы _____________________________ ___________________________________________________________________________ тоны: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  ------------------T-------T-----------------------T-----------------------¬ ¦ Функциональная  ¦В покое¦   После физической    ¦ Через 2 минуты после  ¦ ¦     проба       ¦ сидя  ¦     нагрузки - 15     ¦  физической нагрузки  ¦ ¦                 ¦       ¦      приседаний       ¦                       ¦ +-----------------+-------+-----------------------+-----------------------+ ¦Пульс            ¦       ¦                       ¦                       ¦ ¦                 +-------+-----------------------+-----------------------+ ¦                 ¦             (частота в минуту, характер)              ¦ +-----------------+-------T-----------------------T-----------------------+ ¦Артериальное     ¦       ¦                       ¦                       ¦ ¦давление         ¦       ¦                       ¦                       ¦ ¦                 +-------+-----------------------+-----------------------+ ¦                 ¦       ¦                       ¦                       ¦ ¦                 +-------+-----------------------+-----------------------+ ¦                 ¦       ¦                       ¦                       ¦ L-----------------+-------+-----------------------+------------------------  Органы дыхания ____________________________________________________________                   (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания) ___________________________________________________________________________ Органы пищеварения ________________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Селезенка _________________________________________________________________ Почки _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.4. Невролог Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Двигательная сфера ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рефлексы __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Чувствительность __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вегетативная нервная система ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.5. Психиатр Восприятие ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.6. Офтальмолог Цветоощущение _____________________________________________________________  -------------------------------------------T---------------T--------------¬ ¦                                          ¦  Правый глаз  ¦  Левый глаз  ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Острота зрения без коррекции              ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Острота зрения с коррекцией               ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Рефракция скиаскопически                  ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Бинокулярное зрение                       ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Ближайшая точка ясного зрения             ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Слезные пути                              ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Веки и конъюнктивы                        ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Положение и подвижность глазных яблок     ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Зрачки и их реакция                       ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Оптические среды                          ¦               ¦              ¦ +------------------------------------------+---------------+--------------+ ¦Глазное дно                               ¦               ¦              ¦ L------------------------------------------+---------------+---------------  Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.7. Оториноларинголог Речь ______________________________________________________________________  -----------------------------------T---------------------T----------------¬ ¦                                  ¦       Справа        ¦     Слева      ¦ +----------------------------------+---------------------+----------------+ ¦Носовое дыхание                   ¦                     ¦                ¦ +----------------------------------+---------------------+----------------+ ¦Обоняние                          ¦                     ¦                ¦ +----------------------------------+---------------------+----------------+ ¦Шепотная речь                     ¦                     ¦                ¦ +----------------------------------+---------------------+----------------+ ¦Барофункция уха                   ¦                     ¦                ¦ L----------------------------------+---------------------+-----------------  Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.8. Стоматолог Прикус ____________________________________________________________________ Слизистая полости рта _____________________________________________________ Зубы ______________________________________________________________________ Десны _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.9. Дерматовенеролог ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.10. Гинеколог ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей _____________ ___________________________________________________________________________                          Раздел III. Заключение ВВК  1. Диагноз   и   причинная   связь  увечья  (ранения,  травмы,   контузии), заболевания _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Категория годности к службе, годности к службе в должности и др.: На основании статьи _________ графы _____________ расписания болезней и ТДТ согласно  приложению  1  к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы  в  органах  финансовых  расследований Комитета государственного контроля  Республики  Беларусь,  утвержденной  постановлением  Министерства внутренних  дел  Республики  Беларусь  и Комитета государственного контроля Республики Беларусь от 9 февраля 2009 г. N 41/1, __________________________ ___________________________________________________________________________                        (указать заключение комиссии) ___________________________________________________________________________ В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________                                                                (указать при ___________________________________________________________________________  необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)       Примечание. __________________________________________________________  Председатель ВВК ___________________               ________________________                       (подпись)                       (инициалы, фамилия)                         М.П. Врачи-специалисты: __________________              ________________________                          (подпись)                    (инициалы, фамилия)                    __________________              ________________________                    __________________              ________________________ "__" ____________ 20__ г.